Гестоз у беременных — причины появления, диагностика и риски

Гестоз: факторы риска, признаки и диагностика доклинической стадии

Гестоз — патология беременности, очень часто приводящая к развитию тяжёлых сложностей как у матери, так и у плода. Настоящий путь снижения частоты гестоза — профилактика и ранняя доклиническая диагностика этого осложнения. Первичная профилактика возможна только тогда, когда известна и может быть устранена причина болезни.

Ввиду отсутствия сейчас цельного представления об этиологии гестоза, и также развития данного осложнения исключительно у беременных, первичная этиологическая профилактика указанной патологии — это предохранение от наступления беременности. Эта проблема может быть решена после выяснения истинной причины гестоза. Благодаря этому сейчас важной задачей акушерства считается совершенствование методов вторичной предупреждения гестоза у беременных из групп большого риска с учетом многих популярных звеньев патогенеза данной болезни.

Типовые методы предупреждения и лечения, к большому сожалению, не всегда оказываются продуктивными, что, видимо, связано с недостаточным учетом звеньев патогенеза. Благодаря этому в задачи клинических исследований входит поиск критериев, изменение которых предваряет тяжёлые нарушения в системе кровообращения при гестозе.
Главными факторами риска сейчас нужно считать:

1. Экстрагенитальную патологию: заболевания сердца, поражения печени, почек, эндокринной системы. Частота экстрагенитальной патологии у женщин в положении в Республике Беларусь составляет 71-73%. Самую большую важность для развития гестозов имеет сочетанная экстрагенитальная патология, при которой гестозы отмечены практически у всех беременных. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавт. (1998), при гипертензии гестозы развиваются более чем у 86% женщин, при нарушении обмена жиров — у 85%, при почечной патологии — у 74-75%. Причем 85% тяжёлых гестозов встречается у пациенток с экстрагенитальной патологией. Комбинирование нарушений регионарного кровотока вследствие ключевого экстрагенитального болезни (к примеру, внушительная редукция гломерулярного аппарата) на фоне снижения общего периферического сосудистого сопротивления в связи с увеличением объема сосудистого русла, что отличительно для беременности, способствует повышению выраженности признаков органной ишемии — усиление гипертензии или увеличение (возникновение) протеинурии, т. е. клинически тяжёлого гестоза.
2. Профессиональные вредности и неблагоприятные социально-бытовые условия, плохие привычки. Сюда относятся контакты с вредными факторами — производственными, климатическими, экологическими; злоупотребление алкоголем, курение, наркомания.
3. Возраст и паритет беременности: первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет; первородящие с событием общего или генитального инфантилизма. Частота гестоза у юных первородящих составляет 32,1-52% (Яковлева Э. Б., Баранов А. Н., 1997); он отличается ранним самим началом, атипичным течением.
4. Многоводие, многоплодие.
5. Несбалансированный распорядок принятия пищи и отдыха (в т. ч. алиментарный фактор — Brewer Т., 1951).
6. Неблагоприятный иммунологический и генетический фон (гестоз в анамнезе, гестоз у матери, резуснесовместимость матери и плода).
7. Странности развития матки.
8. Характерности личностных психологических параметров (плохое отношение к беременности; нежелательная беременность; оценка воображаемой боли по визуально-аналоговой шкале более 6 см; ранговый индекс боли по Мак-Гилловскому опроснику более 40; большой — более 45 баллов — уровень тревожности, и также психосоматический индекс более 20 баллов).

Гестозы: патогенез — часть 1 (14)

Если рассматривать гестоз как дисфункцию трофобласта, приводящую к структурно-практичной дезадаптации эндотелия сосудов плаценты и изменениям тромбоцитов, то при отсутствии прямой возможности диагностики состояния эндотелия сосудов плаценты у беременных группы риска наиболее ранним вероятным симптомом прегестоза считаются качественные и количественные сдвиги тромбоцитов.
Осознание сущности и механизма нарушения сосудистого ремоделирования при гестозе даст возможность выработать идеальную терапевтическую стратегию, направленную на коррекцию ремоделирующего ответа.
О доклинической степени болезни говорит наличие трех и более следующих признаков:

1. Химические и биофизические параметры: усиливающееся в динамике беременности уменьшение числа тромбоцитов (150 х 10 9 /л и менее).
2. Гиперкоагуляция в системе гемостаза:
3. увеличение агрегации тромбоцитов (до 76%)
4. обратимость их агрегационной способности (путем индукции АДФ в разведении 2,4 на 10 -6 — 2,4 на 10 — 5 )
5. снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ менее 20 с)
6. гиперфибриногенемия (4,5 г/л и выше)
7. гипервязкость крови (25,0-32,0 сП)
8. увеличение гематокрита более 46
9. Уменьшение уровня антикоагулянтов:
10. эндогенного гепарина (0,10-0,06 Да)
11. антитромбина III (85-60%)
12. Гипопротеинемия (60 г/л и менее); диспротеинемия со снижением альбумин/глобулинового коэффициента менее 0,5.
13. Уменьшение суточного диуреза (900 мл и менее) и увеличение ночного диуреза (более 75 мл) при снижении онкотической плотности мочи.
14. Уменьшение соотношения простациклин-тромбоксан (уменьшение уровня простациклина в 2,5-3,5 раза при увеличении содержания тромбоксана в несколько раз).
15. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ); уменьшение уровня антиоксидантов.
16. Лимфопения (18% и менее).
17. Нарушение структурно-практичных параметров клеточных мембранных тканей; снижение гидрофобности билипидного слоя клеточных мембранных тканей в 1,3-2,1 раза; увеличение микровязкости мембранных тканей в 1,2-1,3 раза; дефицит эйкозановой кислоты в 3-4 раза.
18. Морфофункциональные характерности тромбоцитов.

Для диагностики прегестоза также используются следующие рабочие пробы:

• патологическая прибавка массы тела после 20 недель при отсутствии заметных отеков. В III триместре увеличение массы не должно быть больше 22 г на десять сантиметров роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы
• обнаружение сосудистой лабильности — обозначение АД на двух руках в лежачем положении и сидя (разница превосходит 10 мм рт. ст.), и также 3-кратное измерение АД в течение 15 мин в положении беременной на боку, на спине и опять на боку. Проба считается положительной при разнице АД 20 мм рт.ст.
• асимметрия АД на двух руках, превышающая 10 мм рт.ст.
• измерение среднего АД (СрАД = [САД + 2ДАД]:3). Обычное значение СрАД 90-100 мм рт. ст., увеличение его более 105 мм рт. ст. трактуется как артериальная гипертензия
• снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее
• о нарушении периферического кровотока говорит проба с поднятой над головой рукой и со сжатием кистей в кулак в течение 2-3 с, после этого руки опускаются с разжатыми кистями: побледнение кистей или некоторых пальцев, возникновение болезненности или парестезии в них говорят о нарушении периферического кровообращения
• увеличение окружности голеностопного сустава за 7 дней более чем на 1 см указывает на невидимые отеки
• сужение артериальных сосудов при исследовании глазного дна
• проба Хемлера (кольца разнообразного диаметра, надеваемые на палец беременной): увеличение диаметра кольца говорит о скрытых отеках
• проба Мак-Клюра — Олдрича (волдырная проба): при нормальной гидрофильности кожи папула, интеллигентная в результате внутрикожного введения 0,2 мл физраствора во поверхность внутри предплечья, рассасывается за 60 мин
• нарушение кровотока сосудов маточно-плацентарного русла (по данным доплерометрии).

Выделение группы большого риска развития гестоза требует проведения профилактических мероприятий с учетом популярных патогенетических основ его развития.
=================
Вы читаете тему:
Доклиническая диагностика и профилактика гестоза.
1. Гестоз: факторы риска, признаки и диагностика доклинической стадии.
2. Принципы предупреждения гестоза.
Сидоренко В. Н. НИИ охраны материнства и детства.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.

ГЕСТОЗ У БЕРЕМЕННЫХ Вопросы диагностики и акушерской тактики

считается ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием? От чего обуславливается течение гестоза?

Какие степени нефропатии принято отличать? Какую патогенетическую терапию предписывают при гестозе беременных? Гестоз беременных собой представляет синдр

считается ли гестоз беременных самостоятельным заболеванием?

От чего обуславливается течение гестоза?
Какие степени нефропатии принято отличать?
Какую патогенетическую терапию предписывают при гестозе беременных?
Гестоз беременных собой представляет синдром полиорганной практичной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью. Ключевые его симптомы: патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог и/или кома.

Гестоз беременных — не самостоятельное заболевание, это синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализовывается это несоответствие через разную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.
Выделяя отдельно гипертонию и протеинурию в группе гестозов, большинство заграничных авторов при комбинировании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, формируют аналогичное состояние как преэклампсию. Подобным образом подчеркивается затрудненность определения степени тяжести гестоза.
У нас в государстве принята классификация, включающая 4-ре клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Некоторые авторы признают существование еще одной моносимптомной клинической формы — гипертонии беременных, и также разделяют поздний гестоз на «чистый» и «сочетанный», т. е. развивающийся на фоне существовавших до беременности хронических болезней.
Популярность гестоза остается большой (около 12—27%) и не имеет тенденции к уменьшению. Его течение в большинстве случаев зависит от предшествующих болезней, в связи с чем выделяют неосложненные и сочетанные (осложненные) формы гестоза.
Сложно и с неблагоприятными результатами для плода и новорожденного течет гестоз на фоне болезней почек. Сейчас обозначен рост числа случаев почечной патологии у беременных.

Так, гестационный пиелонефрит устанавливается у 6—8% беременных, гломерулонефрит — у 0,1-0,2%.
Гестоз на фоне болезней почек развивается с 18—22 недели беременности. Раннее начало гестоза всегда должно настораживать — речь может идти о сочетанной форме болезни. Наличие этого диагноза нужно уточнить, так как лечение сочетанных форм имеет собственные, очень значительные характерности.

У беременных с заболеваниями почек и гестозом, тем более при выраженной гипертензии, очень часто (5-6%) отмечается преждевременная отслойка хорошо расположившейся плаценты с тяжёлыми результатами для здоровья матери и плода.
В основном, сложно течет гестоз на фоне гипертонической заболевания. Даже нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу в комбинировании с гестозом у конкретных женщин определяет нелегкое течение болезни.
Гестоз, по всей видимости, развивается в результате дисбаланса между материнскими антителами и антигенной структурой плода. При беременности, осложненной гестозом, возрастает выработка антител и кол-во циркулирующих иммунных комплексов.

Отложение данных комплексов на поверхности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, повреждение тканей, отложение фибрина. Помимо прямого повреждающего действия антител, они уменьшают синтез простациклина и благодаря этому нарушают способность стенки сосудов предупреждать сосудистый спазм, агрегацию тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Снижение простациклина происходит параллельно повреждению эндотелиальных клеток.

Появляются иммунные васкулиты с хориондецидуальными повреждениями, высвобождением текстильного тромбопластина, фибрина, фибриногена. Повреждение эндотелия вызывает ряд плохих последствий, которые наиболее ярко появляются в виде гипертензии, протеинурии и отеков.

Повреждение эндотелия довольно популярно, что дает возможность отнести нелегкий гестоз в группу болезней эндотелия и обосновать неиминуемость развития полиорганной недостаточности при этой патологии беременности.
Способность эндотелиальных клеток генерировать простациклин уменьшается при гипертонической заболевания, сахарном диабете, ожирении, благодаря этому гестоз быстрее появляется на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии и всегда сопровождается тяжёлой полиорганной недостаточностью. У беременных с пиелонефритом увеличивается уровень эндотоксина в крови с одновременным снижением антиэндотоксиновых антител.

На фоне иммунного васкулита уменьшается выработка простациклина и возрастает кол-во тромбоксана, что с увеличением легочного и периферического сосудистого сопротивления ведет к повышению тонуса артериол, спазму сосудов мозга головы, агрегации тромбоцитов и ДВС-синдрому.
Значительный момент — обозначение степени тяжести гестоза. Сомнений не вызывает, что сочетанная форма гестоза считается наиболее тяжёлой.

Раннее начало гестоза и его наличие в течение более чем 20 дней должны предусматриваться как неблагоприятные прогностические признаки.
Принято отличать III степени нефропатии. При I степени появляются отеки ног, артериальное давление повышено на 25—30% (около 150/90 мм рт. ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1,0 г/л). При II степени болезни выявляются выраженные отеки ног, брюшной стенки, артериальное давление увеличивается на 40% в отношении к начальному уровню (170/100 мм рт. ст.), протеинурия более выражается (от 1,0 до 3,0 г/л).

Для III степени свойственны резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица, увеличение давления артерий в отношении к его начальному уровню более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.) и выраженная протеинурия с содержанием белка в моче (более 3,0 г/л). Это дробление не всегда оправдует себя в работе, так как и при нефропатии II степени (а порой и I степени) возможны тяжёлые осложнения и развитие в преэклампсии и эклампсии.

Благодаря этому многие акушеры выделяют легкую и тяжёлую формы нефропатии. Тяжёлая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; пациенты при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в срочном родоразрешении.
Традиционная «триада» симптомов встречается в 28—50% случаев. Сейчас клиническое течение гестоза определяют стертость направления и увеличение числа малосимптомных, атипичных форм болезни.

Впрочем эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами.
Диагноз болезни и обозначение степени его тяжести обязаны быть базируются на оценке изменений сосудисто-сердечной системы, функции печени, почек, легких, нервной системы и состояния плода. Выжный признак гестоза — гипертензивный синдром.

Актуальны не полные цифры самого большого и очень маленького давления артерий, а увеличение давления если сравнивать с исходным, и также изучение его в динамике.
Важное значение имеют увеличение диастолического и уменьшение пульсового давления (до 30 мм рт. ст. и ниже). Выявлена зависимость между тяжестью гестоза и степенью асимметрии давления артерий: чем выраженнее асимметрия, тем тяжелее течет гестоз. Уже при нетяжелом течении гестоза значительно нарушается главная гемодинамика.

Уменьшается объем циркулирующей крови, центральное и периферическое венозное давление, уменьшается величина сердечного выброса, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются метаболические нарушения в миокарде. Большие показатели гематокрита (более 0,42 мг/л) говорят о тяжёлой степени гестоза.
О степени тяжести гестоза можно судить по нарушению функции почек. Для определения выраженности протеинурии лучше изыскание суточной порции мочи, так как выделение белка в течении 24 часов способна заметно варьировать. До недавнего времени иных страдает концентрационная функция почек.

Параллельно нарастанию тяжести гестоза уменьшается суточный диурез. О нарушении азотовыделительной функции почек при гестозе судят по повышению концентрации мочевины и креатинина в крови.
Наиболее отличительными признаками поражения печени считается нарушение ее протеиново-образовательной и антитоксической функции. Кол-во белка в плазме крови у заболевших с гестозом существенно уменьшается, также как и величина коллоидно-онкотического давления плазмы. Наиболее резко уменьшается содержание альбумина.

Гипопротеинемия считается не только следствием нарушения протеиново-образовательной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и выделения его с мочой за счёт очень высокой проницаемости стенки сосудов.
Изменения центральной и периферической нервной системы могут появляться иногда и быстро пропадать, но во многих случаях они носят стойкий патологический характер. Головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, разной степени нарушения сознания считаются показателем гипертензивной энцефалопатии.
Прогрессирующий гестоз с продолжительным нарушением микроциркуляции в конечном итоге приводит к развитию внутричерепной гипертензии, острым нарушениям кровообращения мозга, возникновению судорожной готовности, развитию эклампсии и коматозного состояния.
У заболевших с тяжёлыми формами гестоза наблюдаются нарушения функции дыхания, причем при эклампсии может развиться острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся двигательным возбуждением, цианозом, одышкой, расстройством ритма дыхания.
Тромбоцитопения различной степени тяжести отмечается практически у 1/3 беременных с гестозом. Кроме того, тромбоцитопения может на неделю-две «опережать» иные проявления этого осложнения. Чем тяжелее гестоз, тем более выражено уменьшение количества тромбоцитов.

Тромбоцитопения может отмечаться и при отсутствии выявляемых изменений в системе свертывания. Благодаря этому рекомендуется обязательно сделать анализ на содержание тромбоцитов в рамках общего исследования с целью оценки состояния беременных и ухода за ними в поздние сроки беременности.

Степень тромбоцитопении отвечает степени риска для плода, независимо от тяжести клинического состояния больной.
Отличительные для гестоза сосудистые нарушения притягивают за собой ухудшение доставки кислорода и прочих метаболитов к тканям матери и плода. Отмечается прямая зависимость между степенью нарушения кислородного обеспечения тканей, состоянием плода и тяжестью гестоза. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения эндотелия сосудов (облитерирующий ангиит), отек и склероз стромы ворсин, и также тромбоз их сосудов и межворсинчатого пространства, ишемические нефриты, кровоизлияния в децидуальную оболочку и строму ворсин, ретроплацентарная гематома, некроз некоторых ворсин, утолщение базальной мембранные ткани трофобласта.

Одновременно в плаценте уменьшается содержание эстрогенных гормонов и прогестерона, что, возможно, вызвано ее гипоксией (при выраженной ишемии плаценты синтез прогестерона блокируется). Вместе с деструктивными поражениями в плаценте при гестозе обнаруживаются такие компенсаторно-приспособительные изменения, как гиперваскуляризация, полнокровие ворсин, пролиферация эпителия, развитие новых ворсин.

Но, не обращая внимания на увеличение массы плаценты, полностью эти изменения предупредить гипоксию плода не могут.
При гестозах встречается активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ являются высокотоксичными веществами, повреждающими мембранные ткани.

Известно, что имеющаяся при гестозе гипоксия матери и плода создаёт прекрасные условия для как говорят иначе оксигеназного пути утилизации кислорода. Более того, гестоз сопровождается снижением содержания подобных эндогенных антиоксидантов, как витамины, особенно токоферола.

Благодаря этому в комплексную терапию гестоза лучше включать витамины.
Диффузионная недостаточность плаценты по большей части связана с утолщением синцитикапиллярной мембранные ткани (отек, воспалительная инфильтрация), что, разумеется, усложняет газообмен через плаценту и значительно ухудшает ее негазообменные функции (барьерную, фильтрационно-очистительную, терморегуляционную, метаболическую, эндокринную, иммуную и др.) либо изменяет физико-химические характеристики ткани, входящей в состав плацентарной мембранные ткани (фиброз и т. д.). Нарушения перфузии и диффузии связаны связаны между собой.

Однако есть и плацентарная перфузионно-диффузионная недостаточность с синдромом мозаичного поражения плаценты, с тромбозом и ишемией на одном участке, с геморрагией и отеком — на другом.
Важным нюансом являются показания к родоразрешению беременных с разной степенью тяжести гестоза. Долгое течение гестоза часто оказывается более плохим фактором для матери и плода, чем выраженность его клинических проявлений.

При долгом течении болезни неминуемы хроническая гипоксия, хронические нарушения периферического кровообращения с появлением синдрома ДВС. Чем тяжелее заболевание, тем менее продолжительным должно быть его лечение, тем до недавнего времени необходимо устанавливать вопрос о родоразрешении.

Очень часто родоразрешение считается главным методом лечения гестоза, а порой и единственной возможностью спасения матери и плода.
Родоразрешение для больных с гестозом представляет дополнительную нагрузку, в связи с чем больную следует готовить к нему, используя интенсивную терапию и тщательно оценивая ее результативность. Необходимо помнить, что родоразрешение считается одним из элементов комплексной терапии и выполняется намного бережнее при подобающей подготовке.
Незамедлительное родоразрешение нужно обеспечить при эклампсии, тяжёлых осложнениях гестоза (эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойка глазной сетчатки).
Неотложное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4—6 ч, тяжёлой нефропатии — 1-2 дней, нефропатии средней тяжести — 5—7 дней, легкой нефропатии — 12—14 дней. Добавочным показанием к родоразрешению считаются признаки фетоплацентарной недостаточности (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода).

Если понадобится родоразрешения у беременных с нефропатией и готовности организма к родам (при биологической «зрелости» шейки матки) методом выбора считается родовозбуждение после амниотомии. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступать к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их комбинирования. При «незрелой» шейке матки для родовозбуждения рациональнее применять простагландины.

При невозможности вызвать роды вопрос решается в пользу абдоминального родоразрешения.
У конкретных больных с гестозом своевременное родоразрешение путем кесарева сечения лучше всего. При решении вопроса о производстве кесарева сечения у заболевших с тяжёлыми формами гестоза необходимо очень тщательно оценивать состояние матери, плода, результативность интенсивной терапии. Кесарево сечение лучше делать у женщин с тяжёлой нефропатией при неподготовленных родовых путях, при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течении 24 часов.

Оно показано также при отсутствии эффекта от родовозбуждения у больной с тяжёлой нефропатией, и также при появлении аномалий родовой деятельности; у больной с эклампсией в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Кесарево сечение считается методом выбора при преэклампсии, не поддающейся интенсивной терапии в течение 3-5 ч, при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути.
Во время родов течение гестоза, в основном, усугубляется, и нетяжелая нефропатия может покупать признаки тяжёлой с сомнительным прогнозом и возможностью тяжёлых сложностей. Поэтому заслуживают большого внимания детали ведения родов у заболевших гестозом.
При родах приходится проводить внимательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени и химических критериев, родовой деятельности и состоянием плода.
В случае утомления роженицы и недостаточной эффективности родовой деятельности показано использование оздоровительного акушерского сна.
Частью патогенетической терапии считается обезболивание родов, которое обязано быть старательным и адекватным. Выбор способа обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени достаточно применение промедола в комбинировании со спазмолитическими и седативными средствами.

При нефропатии II-III степени методом выбора считается долгая перидуральная анэстезия.
Опасность появления эклампсии, кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза особенно становятся больше в другом периоде родов в связи с резко возрастающей во время потуг физической и эмоциональной нагрузкой, которая ведет к повышению артериального и внутричерепного давления. Для обезболивания в другом периоде родов можно использовать ингаляцию закисью азота с кислородом и пудендальную анестезию.
Применяющиеся с целью лечения гестозов седативные, аналгезирующие, ганглиоблокирующие и спазмолитические средства одновременно регулируют сократительную деятельность матки, так как приводят к нормализации нарушенных нейродинамических процессов в высших отделах ЦНС, являющихся самой главной причиной странности родовых сил. В то же время необходимо помнить, что излишнее применение приличного количества седативных и наркотических средств будет причиной нарушения ауторегуляции с дальнейшим ухудшением подобных крайне важных процессов, как гемодинамика, дыхание, эндокринная регуляция и др.

Аналогичное состояние на сегодняшнем шаге тяжело контролировать. С целью снижения внутриматочного и внутрибрюшного давления показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Гипотензивная терапия при родах выполняется внутривенным введением серно-кислого магния, дибазола, спазмолитических препаратов. По мере развития родовой деятельности гипотензивную терапию следует проводить наиболее интенсивнее, так как артериальное давление имеет тенденцию к повышению.
При подъеме давления артерий и отсутствии эффекта от примененных прежде гипотензивных средств лучше применение ганглиоблокаторов под строгим контролем давления артерий. Снижение давления артерий под воздействием ганглиоблокаторов считается следствием увеличения сосудистого русла.

В результате уменьшения периферического сопротивления происходит перераспределение крови в очень маленькие сосуды большого круга кровообращения.
Возникновение неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной терапии, признаки угрожающей асфиксии плода являются показаниями к завершению родов при помощи акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец (при мертвом плоде — плодоразрушающей операции) под наркозом. При гестозе не применяют вакуум-экстракцию плода, так как она не отвечает главной цели — исключению потуг — и может привести к травматизации плода.
Сейчас расширены показания к кесареву сечению при эклампсии. К ним можно отнести — отсутствие быстрого эффекта от использования комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч), неподготовленные родовые пути у беременных даже если есть наличие достаточного эффекта от проведения комплексной интенсивной терапии, осложненное течение родов (нарушение сократительной деятельности матки, острая гипоксия плода и др.).
При подготовленных родовых путях и доношенной беременности возможно родовозбуждение путем амниотомии и введения окситоцина и простагландинов. В другом периоде показано выключение потуг при помощи акушерских щипцов.

При незрелом плоде решение об оптимальном времени родоразрешения беременной с эклампсией проводиться с учетом определения степени риска недоношенности и, с другой стороны, опасности продолжения беременности как для матери, так же и для плода.
Сейчас тактика предупредительного кесарева сечения у беременных с эклампсией пересматривается из-за наличия методов мониторного контроля за практичным состоянием крайне важных органов и систем матери и плода. Установлено, что сократительная деятельность матки после перенесенных судорожных припадков у многих женщин не нарушается, стало быть, проведение родов через естественные родовые пути на фоне дополнительной вентиляции и комплексной интенсивной терапии возможно.
Противосудорожная и гипотензивная терапия с использованием адекватной аналгезии должна продлиться на протяжении всего семейного акта. Больной нужно пребывать в положении на боку для предупреждения развития синдрома нижней пустотелой вены.

Перидуральная анэстезия может быть применена только если понадобится и проводиться лишь опытным анестезиологом.
В третьем периоде и сразу же после родов артериальное давление часто увеличивается вследствие увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточно-плацентарного кровотока и аутотрансфузией крови в матке. Для устранения сложностей в течение первых 60 мин после родов всех больных с тяжёлой формой гипертензии нужно исследовать; величину АД и частоту сердечных сокращений следует померить каждые 15 мин.

При тенденции к артериальной гипертензии дозу гипотензивных препаратов увеличивают и продолжают антисудорожную терапию в течение 24 ч после родоразрешения.
С практической точки зрения опасна не степень тяжести артериальной гипертензии, а связанные с резкими колебаниями АД осложнения, которые и являются основой смерти плода, отставания его в развитии, гипоксии, преждевременных родов, досрочной отслойки хорошо расположившейся плаценты. Благодаря этому при обнаружении стойкой гипертензии беременных госпитализируют и предписывают следующее лечение:

• постельный режим в положении на боку во избежании аортокавальной гипотензии и провокации ишемии почек;
• седативные препараты, которые оказывают успокаивающее действие, подавляют ощущение волнения, внутренней напряженности, уменьшают очень высокую возбудимость;
• гипотензивные препараты, используемые в комплексе со средствами, улучшающими внутриплацентарную перфузию.

В. Н. Кузьмин, профессор медицины , профессор
МГМСУ, Москва

Гестоз при беременности: причины и профилактика

Гестоз при беременности или, как его называют еще, поздний токсикоз – это серьезное осложнение, нарушающее работу всех органов и систем, что отражается на состоянии будущей мамы и здоровье плода. В отличии от раннего токсикоза, который не всегда необходимо лечить, гестоз при беременности требует обязательной медицинской помощи.

Дарья Волкова
Доктор акушер-гинеколог, г. Москва

Гестоз появляется во второй половине беременности (во многих случаях после 30 недель, но наблюдается и прежде – после 20-й недели). По некоторым данным, он развивается у 3–20% будущих мам.

Причем чем больше период беременности, на котором возникает этот недуг, тем лучше мониторинг, так как при более первых сосудистых изменениях в плаценте плод будет дольше страдать от нехватки кислорода и питания.

Гестозы: отеки беременных (16)

Тревожные признаки: диагностика гестоза при беременности

Важными признаками гестоза при беременности являются высокое давление, отеки и возникновение белка в моче. Чтобы было ясно, какое состояние обязано насторожить будущую маму, подробно нужно остановиться на каждом из них.

Отеки

Отеки могут быть явными и спрятанными. Последние в организме находят по лишней прибавке веса (более 300 г на протяжении недели после 30 недель беременности).

Это считается первым звоночком гестоза. очевидные отеки женщина, разумеется, уже может заметить сама. Они бывают легкими, несущественными – к примеру, грядущая мама обращает на то внимание, что ей стала тесновата любимая обувь или остается отпечаток от кольца на пальце. Отеки могут быть более интенсивными – когда отекают полностью ноги и живот.

Тогда женщина не может уже одеть обычную обувь. И отеки бывают очень сильными, когда отекают ноги, живот и лицо. При последней, самой существенной степени отекает все тело.

Причем ярче всего отеки заметны в вечернее время, когда жидкость из-за вертикального положения тела собирается в нижних его отделах. За ночь она перераспределяется одинаково, и утром отеки могут быть практически невидимы.

У 9 из 10 женщин к отекам подсоединяются увеличение давления и выведение белка с мочой.

Белок в моче

К большому сожалению, этот, как и следующий признак, фактически невиден для самой будущей мамы. Собственно поэтому гестоз, в отличии от токсикоза, легче пропустить и труднее лечить.

Благодаря этому в последнем триместре необходимо систематически сдавать анализ мочи, чтобы проверить, не появился ли в ней белок, которого в норме не должно быть.

Увеличение давления

У беременной дамы очень высоким считается давление выше 135/85 мм рт. ст. Но доктора всегда ориентируются на исходные цифры данного показателя, измеряемые в первом триместре. Благодаря этому если систолическое давление (первая цифра) увеличивается на 30 мм рт. ст если сравнивать с исходным, а диастолическое (вторая цифра) – на 15 мм рт. ст., то врачи уже говорят о гипертонии.

Сама грядущая мама может и не ощущать увеличение давления. Собственно поэтому в третьем триместре беременным систематически измеряют его на приемах у доктора и рекомендуют делать это дома повседневно (если есть подозрения на гипертонию).

Причины гестоза у беременных

Нужно сказать, что, не обращая внимания на бесчисленные исследования, точной причины развития гестоза пока так и выявлено. Это осложнение именуют «болезнью теорий», так как существует очень много предположений о причинах его появления.

Ключевым механизмом развития недуга ученые и доктора считают спазм (сильное уменьшение) всех сосудов материнского организма. Это как раз и вызывает увеличение давления артерий. Белок в моче возникает из-за нарушения работы почек, а отеки – в виду того, что вследствие спазма сосудов жидкость через их стенки выходит из крови в ткани.

Более того, увеличивается вязкость крови. Она становится тягучей, клетки крови могут слипаться, организуя тромбы. Они закупоривают просветы сосудов, вызывая кислородную недостаточность органов (плаценты, почек), это еще больше нарушает их работу и ухудшает состояние ребенка.

Чего же появляется такое нарушение? Существует несколько теорий, которые пытаются ответить на этот актуальный вопрос:

• Неполадка мозга головы. Эту теорию подтверждает, что гестоз появляется очень часто у женщин, подверженных сильному стрессу. При этом нарушается баланс в процессах возбуждения и торможения, происходит сбой в работе коры мозга головы, отвечающей за функционирование всех органов находящихся внутри, и появляется общий сосудистый спазм.
• Эндокринный сбой. В период беременности уровень большинства гормонов увеличивается в 10–20 раз. И если баланс в данной системе нарушается, появляется гестоз.
• Иммунологическая реакция на чужеродные гены плода. Как все знают, иммунитет должен вставать на защиту и отторгать чужеродные ткани (чем, по существу, и считается плод – ведь 50% генов у него от папы). Это причина токсикоза первой половины беременности, и во второй половине тоже возможны аналогичные ситуации. Защитные силы организма начинают генерировать антитела к плоду, что отражается на сосудах – они резко уменьшаются.

Сейчас общепринятым считается мнение, что сосудистый спазм и гестоз появляются под воздействием не одного, а определенных факторов, выше описанных.

Влияние гестоза беременной на состояние ребенка

Разумеется, болезнь будущей мамы отражается и на малыше. Ведь сосуды плаценты уменьшаются также, как и все другие.

В результате кол-во крови, поступающей к ребенку, уменьшается – малышу начинает не хватать кислорода и питательных веществ, а это плохо проявляется на его росте и развитии. Более того, так как работа маминых почек нарушается, они уже не могут выводить также хорошо, как и до недавнего времени, продукты деятельности.

Появляется интоксикация сначала женского организма, а потом и ребенка. Разумеется, в подобной ситуации без лечения абсолютно нельзя обойтись.

Но доктора могут использовать лишь терапию, поддерживающую работу страдающих органов находящихся внутри, так как болезнь отступит исключительно после родов.

Необходима ли госпитализация при гестозе?

К большому сожалению, очень часто гестоз течет в быстрой и достаточно серьезной форме, когда организм будущей мамы сам не может справиться с заболеванием. И вот тогда женщине необходима помощь докторов в больнице.
Если у будущей мамы выявлены только отеки первой стадии тяжести (отеки ног), то надобности ложиться в поликлинику нет и лечить ее будет доктор женской консультации. Врач назначит бессолевую диету, даст советы, как контролировать кол-во употребленной и отмеченной жидкости (женщине надо будет сделает график – сколько жидкости она выпивает, включая первые блюда, и сколько раз она мочится), и также назначит мочегонные препараты, средства, укрепляющие сосудистую стенку и улучшающие кровоснабжение тканей.

Однако если к отекам ног подсоединяются отеки рук и живота, придется ложиться в поликлинику – в данном варианте гестоз собой представляет большую опастность здоровью будущей мамы и ребенка, так как состояние может очень быстро ухудшиться.

Лечения гестоза беременной в больнице

В родильном доме женщине выполняют следующие анализы:

• Общий анализ крови даст возможность оценить кол-во гемоглобина (переносчика кислорода), тромбоцитов, ответственных за вязкость крови.
• Общий анализ мочи покажет наличие или отсутствие белка в моче.
• УЗИ плода с доплерометрией позволяет понять состояние плода и узнать, не отстает ли он в росте, оценить интенсивность кровотока в сосудах плаценты и пуповины (это укажет на предполагаемую кислородную недостаточность).
• КТГ плода даст возможность проследить ритм сердечных сокращений и обнаружить, не страдает ли ребенок от минуса кислорода.

Более того, будущей маме станут систематически померить артериальное давление и оценивать кол-во отмеченной и употребленной жидкости. Проведут консультацию и узкие профессионалы: офтальмолог, смотря на состояние сосудов глазного дна, даст заключение о состоянии сосудов мозга головы; невролог оценит работу нервной системы и, прежде всего, мозга головы; нефролог даст заключение о работе почек. И, напоследок, терапевт и акушер-гинеколог оценят тяжесть болезни и решат о будущем лечении.

В большинстве случаев предписывают препараты, уменьшающие давление, улучшающие состояние сосудов и предотвращающие очень высокую свертываемость крови.

Будущую маму выписывают, когда в моче не будет белка, налаживается давление, уменьшатся отеки и плод себя будет чувствовать хорошо. Впрочем нужно понимать, что в последующем возможно еще одно возникновение симптомов гестоза, благодаря этому женщина которая беременна должна померить изо дня в день давление и с большим вниманием наблюдать, не становятся больше ли вновь отеки.

Можно ли избежать гестоза при беременности?

На счастье, будущей маме по силам устранить возникновение гестоза. Для этого ей необходимо держаться таких правил.

• Наблюдать за количеством поступающих в организм жидкости и соли. Как бы не хотелось имеется множество соленого и пить приличное количество воды, уже после 25–26 недель стоит контролировать объем употребляемой жидкости. Грядущая мама должна пить около 1,5 л воды в течении дня (включая суп, чай, морс и т.д.). Не стоит есть чрезмерно соленые продукты – они вызывают задержку жидкости и от них намного больше хочется пить.
• Вести активный жизненный образ. Вены ног депонируют значительный объем крови. Накапливаясь там, она начинает густеть, что грозит возникновением тромбов и отеков (так как жидкость начинает выходить в ткани) – все это предрасполагает к развитию гестоза. Когда мышцы ног активно уменьшаются, они не дают крови стоять в венах, выталкивая ее в единый кровоток. Благодаря этому доктора рекомендуют всем беременным в другом и третьем триместрах вести сдержанно активный жизненный образ: много гулять на чистом воздухе, плавать, заниматься йогой и т.п.
• Поддерживать умеренный эмоциональный фон. Кора мозга головы координирует много процессов, происходящих в организме будущей мамы, также состояние и работу сосудисто-сердечной системы. Если в головном мозге вырабатывается стойкий очаг возбуждения, который связан со стрессом, это «отвлекает» его от координации процессов беременности. Благодаря этому стоит по максимуму уберечь себя от потенциальных напряжений и волнений.
• Если есть наличие хронических болезней (гипертония, хроническое воспаление почек) важно всю беременность наблюдаться у врача-терапевта или профильного специалиста, чтобы своевременно предупредить ухудшение заболеваний и возникновение гестоза.
• Обязательно исполнять все рекомендации гинеколога, своевременно приходить на прием и сдавать все назначенные анализы, так как гестоз возникает неприметно.

Самые тяжёлые степени гестоза при беременности

Гестозы. Лечение преэклампсии и эклампсии. Часть 2. (19)

Если у беременной дамы возникает тяжесть в затылке, головные боли, мелькание мушек перед глазами, тошнота, рвота, вялость или нервозность, то это могут быть признаки тяжёлой степени гестоза – преэклампсии, которая требует незамедлительной госпитализации. Ведь подобное состояние говорит о судорожной готовности женского организма.

Это значит, что любой раздражитель, будь то яркий свет, громкий звук или простое влагалищное изыскание, приводят к развитию судорожного припадка – эклампсии. Это тяжелейшая форма гестоза и встречается она не так часто. Состояние может появиться и в период беременности, и в родах, и даже после возникновения ребенка на свет.

Ключевым выявлением эклампсии являются судороги всего тела с потерей сознания и остановкой дыхания, во время которой плод может умереть от нарастающего минуса кислорода.

Гестоз у беременных — причины возникновения, диагностика и опасности

Гестоз – это осложнение важных органов и систем организма беременной дамы. Заболевание достаточно ответственно и страшно. Оно может нарушить работу печени, почек, сердца, сосудистой, эндокринной систем.

В мире гестоз вырисовывается у трети будущих мам, причем может развиться как на фоне постоянного болезни, так и у здоровой дамы.

Виды и степени гестоза беременных

Ранний гестоз
Заболевание начинает возникать уже на первых сроках беременности. Часто он появляется с самого начала и кончается на 20-й неделе.

Ранние гестозы не несут большой угрозы для матери и ребенка. Выделяют три степени тяжести болезни:

1. Легкая. По утру появляется токсикоз. Всего в день он может проявиться 5 раз. Может бездна аппетит. Беременная похудеет на 2-3 кг. Состояние здоровья обычное – температура обыкновенная. Анализы крови и мочи также в норме.
2. Средняя. Токсикоз учащается до 10 раз в день. Время проявления любое и не зависит от питания. За 2 недели также можно сбросить вес на 2-3 кг. Температура тела, в основном, увеличивается и может меняться от 37 до 37,5 градусов. Пульс учащается – 90-100 ударов за минуту. Анализы мочи отличительны наличием ацетона.
3. Тяжёлая. Токсикоз встречается регулярно. Рвота может быть до 20 раз в день, и даже больше. Состояние организма резко ухудшается. Беременная теряет до десяти килограмм из-за плохого аппетита. Температура будет подниматься до 37,5 градусов. Отмечают также учащенный пульс – 110-120 ударов за минуту, нарушение сна, невысокое давление. Регулярно мамочка будет хотеть пить, так как организм будет страдать обезвоживанием. Анализы будут плохие: в моче встречается ацетон и белок, который смывается из организма, в крови – очень высокий гемоглобин, билирубин, креатинин.

Поздний гестоз
Тогда, когда заболевание течет дольше 20 недель, его начинают именовать поздним гестозом. Выделяют несколько стадий позднего гестоза:

• На 1 шаге появляются отеки. Беременная заметит их по онемению и утолщению пальцев ног и рук.
• 2 стадия – нефропатия. У будущей мамы увеличивается давление. Может на фоне этого возникнет кровотечение, либо отслойка плаценты.
• На 3 шаге появляется преэклампсия. Возникает в анализах мочи критерий белка. Организм не принимает белок и выводит его. У беременной может возникнуть головная боль, токсикоз, бессонница, боли в животе, нарушение памяти и зрения.
• 4 стадия – эклампсия. Появляются судороги, потери сознания. При острой форме женщина может впасть в кому.

Редкие виды гестозов
Доктора отличают и некоторые прочие формы проявления гестоза. К ним относят:

1. Желтуху. Может появиться во 2 триместре из-за перенесенного вирусного гепатита.
2. Дерматоз. Вырисовывается в различных формах – может быть крапивница, экзема, герпес, проявления аллергии на кожных покровах.
3. Дистрофию печени.Также это заболевание именуют жировым гепатозом. При нем ощутимо уменьшается деятельность почек и печени.
4. Тетания беременных. Из-за минуса кальция и витамина D, нарушения функций щитовидки могут появиться судороги.
5. Остеомаляция – размягчение костей. Возникает также из-за минуса кальция, фосфора, витамина D, неверной работы щитовидки.
6. Артропатия. по той же причине кости таза и суставов могут неверно срастаться.
7. Хорея. Развивается на фоне психических нарушений. Беременная может непроизвольно начать двигать частями тела, ей может быть тяжело говорить или глотать.

Признаки раннего и позднего гестоза в период беременности – диагностика

Ранний гестоз вы можете заметить по следующим сигналам:

• Тошноте.
• Потере аппетита.
• Головокружению.
• Плаксивости.
• Изменению вкуса и обоняния.
• Слюнотечению.

Поздний гестоз определяют такие признаки:

• Отеки.
• Высокое давление.
• Критерий белка в моче.
• Судороги.
• Нарушение эмоционального состояния.
• Очень высокая температура.
• Боли в животе.
• Токсикоз.
• Анемия.
• Нарушение зрения.
• Обмороки.
• Потеря памяти.

Главные причины гестоза в период беременности

У меня гестоз. Меня хотят госпитализировать!

Я не хочу! Впереди новый год!

Доктора даже в наше время не придут к одному мнению по поводу причин возникновения гестоза. Вот основные основания появления болезни:

1. Гормональное действие, проявляющееся через разрушение плаценты.
2. Токсическое отравление организма. Причем выделять токсины может как мамочка, так и грядущий ребенок.
3. Проявление аллергии, выражающееся через рвоту или выкидыш. Появляется аллергическая реакция из-за несовместимости тканей плодного яйца родителей.
4. Иммунологическая реакция организма. Из-за нарушений иммунной системы организм матери отторгает плод.
5. Нейрорефлекторное действие. Растущий человечек может нервировать рецепторы эндометрия и подстрекать побочной реакции вегетативной нервной системы.
6. Психическое восприятие. Мамочка может ужаснуться беременности, будущих родов и настроит себя так, что в ее организме начнут нарушаться процессы торможения и возбуждения ЦНС.
7. Генетическая реакция организма.

Опасности гестоза беременных – чем страшно заболевание для мамы и ребенка?

Опасность возникновения гестоза у беременной большой. Главными факторами, при которых может появиться заболевание, считаются:

1. Экстрагенитальная патология. Развиваются сердечно-сосдистые болезни, заболевания почек, печени. Нарушается эндокринная система, вещественный обмен.
2. Плохие привычки – алкоголизм, курение, наркомания.
3. Экологические проблемы.
4. Неблагоприятные социально-бытовые условия.
5. Ошибочный распорядок принятия пищи.
6. Заболевания, зависящие от вредностей трудового производства.
7. Нарушение графика отдыха и сна.
8. Возраст – младше 18 лет и старше 35.
9. Многоплодие.
10. Генитальный инфантилизм.
11. Потомственный гестоз.
12. Хронические инфекции.
13. Плохая иммунная система.
14. Странности органов находящихся внутри таза.
15. Ожирение.
16. Сахарный диабет.
17. Красная волчанка.
18. Личностное отношение к беременности, выражающееся в негативе.
19. Болезни щитовидки.
20. Простуда.

К заболеванию необходимо относиться серьёзно. При появлении угрозы для жизни, либо осложнению мамочке следует без промедлений сходить к доктору.
Гестоз опасен в период беременности.
У будущей мамы могут появиться:

• Головные боли, головокружение.
• Ухудшится зрение.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Поражение почек.
• Кома.
• Инсульт.
• Судороги.
• Поражение ЦНС.
• Разрушение клеток мозга головы.

Разумеется, гестоз оказывает влияние на развитие небольшого человечка. У него могут наблюдать задержку развития, гипоксию.
Более того, может отслоиться плацента и случится выкидыш.