Современная концепция терапии наркологических заболеваний

Идея терапии наркологических болезней

Для успешного проведения лечения наркологических болезней применяются комплексные подходы и мероприятия.
Использование комплексного, комбинированного подхода к вопросам лечения больных нужно в связи с мультифакториальным характером этиопатогенеза заболеваний зависимости от психоактивных веществ (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Ю.В.Валентик и др., 1991).
Увеличение эффективности как конкретно терапевтической, так и профилактической работы может достигаться путем совершенствования ее форм и методов на основе разработки четкой методологической базы.
Идея терапии наркологических болезней в себя включает несколько составляющих (см. табл. 1): во-первых, ключевые принципы терапии наркологических болезней, второе, уровни терапевтического воздействия, третье, мишени терапевтического воздействия и в четвертых, методы и средства терапевтического воздействия.

Ключевые принципы терапии наркологических болезней

Они заключаются в добровольности лечения, самой большой индивидуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления психоактивных веществ.
Главное и первое требование построения успешного терапевтического процесса — осознанное согласие заболевшего алкоголизмом или наркоманией на лечение. Только при воплощении этого первого и важнейшего принципа, принципа добровольности лечения начинается партнерство и достигается взаимопонимание доктора и пациента.
Но принцип добровольности нельзя понимать буквально. Больной с болезнью зависимости выделяется от любого иного тем, что желание лечиться у него преходящее: то оно есть, то он отсутствует.

К примеру, в состоянии опьянения оно возникает, но когда прошла острота состояния, пропадает и желание лечиться и т.д. В этом случае конкретно от профессиональных навыков доктора зависит выработка у заболевшего установки на продолжение лечения.

Самая большая индивидуализация лечения

В основе этого принципа лежит вопрос о квалификации доктора. При первом обращении пациента за медпомощью доктору нужно определить, в каких условиях лучше лечить заболевшего — амбулаторных, неподвижных или полустационарных.
Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, аннуитетного определения клинических свойств болезни у данного заболевшего (имеются в виду степень болезни, тяжесть процесса, ритм и степень прогредиентности, соматические и социальные результаты и др.).
Очень важным считается также вопрос о конституционально-личностных характерностях пациента, и еще анализ микросоциальных жизненных условий и окружения каждого определенного заболевшего. Совокупность всех данных моментов составляет персональный профиль заболевшего.

Из данных составляющих складывается индивидуальная программа лечения, которая в себя включает также формы, методы и средства лечения.

Всеобъемный подход к излечению

Естественно, наркологические болезни в себя включают теже самые признаки. Однако у каждого заболевшего удельный вес таких признаков различен.

У одних больных доминирует биологическая предрасположенность, иные приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических факторов.
Но независимо от преобладания тех либо других факторов на всем протяжении болезни, терапевтическое действие должно быть комплексным, интегрированным, в себя включать медикаментозное, психотерапевтическое и общественное действие.
Комплексность лечения заключено конкретно в том, чтобы нужно только по всем правилам определить удельный вес в терапевтической программе той либо другой составляющей. Есть категория больных, для которых на начальной стадии лечения психофармакологическое действие минимально, ключевую же часть занимают психотерапия и реализация социальной программы.
Для другой категории больных медикаментозная часть считается определяющей, занимает основное и самое большое место, а уже на этот ключевой стержень нанизываются психотерапевтическая и социальная части комплексной программы.

Отказ от употребления психоактивного вещества

Собственно на данном шаге начинается активное включение заболевшего в психотерапевтический процесс. Первым шагом считается достижение понимания больным надобности лечения. Если больной проникся этой мыслью — это уже 90% успеха.

Второй шаг — довольно не простой и продолжительный — дискусия по вопросу о добровольном отказе от употребления психоактивных веществ.
Процесс вхождения заболевшего в лечение может быть связан со "срывами", рецидивами, впрочем в любых ситуациях лишь спокойное, адекватное, но упрямое отношение доктора в плане продолжения последующего лечения может привести к конкретному успеху.

Мишени и уровни терапевтического воздействия

Схематически можно отметить и отдельно рассмотреть две группы нарушений. Первая группа — мишени, которые связаны с появлением зависимости от психоактивных веществ.
Сейчас ключевые биологические механизмы развития химической зависимости уже стоят. В процессе злоупотребления психоактивными веществами развивается перестройка нейромедиаторных, нейромодуляторных и прочих регуляторных систем и метаболических процессов, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости — синдрома патологического влечения к психоактивному веществу.
Есть также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических болезней.
На клиническом уровне патологическое желание к алкоголю и наркотикам вырисовывается разными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно между собой связаны.
Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к психоактивным веществам дало возможность предположить общность главных нейрохимических механизмов влечения и, к примеру, депрессивных нарушений, что дает возможность на этом этапе выработать ключевые принципы патогенетически обоснованной терапии. Собственно исходя из данных данных подбирается адекватное и дифференцированное лечение.
Действие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимные действия с социальным окружением заболевшего. В основном, проявления заболевания, такие, как "тяга" к психоактивным веществам, расстройства настроения, нарушения поведения, отображаются на родственниках заболевшего, на семейных взаимоотношениях первым делом.

Во время лечения такого контингента больных следует обязательно взаимодействовать и с теми, кто их окружает.
Вторая группа — это мишени, которые связаны с токсическими эффектами злоупотребления психоактивными веществами. На биологическом уровне — это соматоневрологические результаты злоупотребления психоактивными веществами.

На клиническом уровне — это токсические эффекты, которые появляются симптоматикой психоорганического синдрома.
Начинается со нестандартных характерологических изменений, после подсоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при будущем прогрессировании болезни приводят к выраженной деменции. На социальном уровне, как последствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация.

У врача Кантуева

СОВРЕМЕННАЯ Идея ЛЕЧЕНИЯ НАРКОМАНИЙ.

Для детоксикации и продолжительного поддерживающего лечения;

Сродни инсулину для больных диабетом — пожизненно.
Также продолжают применяться клонидин — агонист a2- адренорецепторов — или селективные агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (бупренорфин) без посторонней помощи либо в конфигурации с антагонистом опиатных рецепторов (налоксон). В Российской Федерации данные средства, кроме клонидина, не применяются.

Уникальные технолоии лечения рака. Часть1 из 2

Производится одномоментное, критическое отнятие наркотика (исключая барбитураты). Острый опийный абстинентный синдром как правило купируют симптоматически.
Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан) — агонист a2-адренорецепторов ЦНС, хорошо известен и используется практически везде. Он удачно подавляет соматовегетативные расстройства при опийном абстинентном синдроме, почти что не влияя на психопатологические нарушения, расстройства сна.

Негативным побочным эффектом в этом случае считается его действие на гемодинамику. В большинстве случаев клофелин используют в конфигурации с анальгетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, позитивно влияющим собственно на психопатологические расстройства в рамках абстиненции и обладающим анальгетическим эффектом и прочими атипичными нейролептиками [4].
С целью разработки новых патогенетических методов лечения опийного белой горяки были изучены лекарства из группы нейропептидов, в особенности препарат холецистокинин, нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Холецистокинин (панкреозимин) существенно уменьшает выраженность и уменьшает продолжительность абстинентных проявлений.

Наиболее быстро и хорошо купируются болевой синдром, вегетативные нарушения и соматические расстройства, несколько позднее — астенические и неврологические нарушения. Точно также работают такус (церулетид) — декапептид и дельторан — пептид, вызывающий дельта-сон.

Также, они понемногу нормализуют уровень дофамина и активность ферментов биосинтеза катехоламинов, причем эти изменения кореллируют с клинической картиной. Данные препараты предписывают в развернутых стадиях опийного белой горяки, внутривенно неторопливо, продолжительность лечения в среднем будет примерно 4 сут, кол-во побочных явлений несущественно, они без проблем устранимы, возможна комбинация данных препаратов с маскировочными карандашами поведения и снотворными средствами.

Сложностей не наблюдалось [4].
Не так давно возникли результаты экспериментальных исследований, посвященных изучению влияния тетрациклического антидепрессанта миансерина на синдром отмены морфина у зверей. Было показано, что миансерин увеличивает метаболизм и выброс норадреналина, и еще является антагонистом рецепторов серотонина 5-НТ в периферических тканях и ЦНС.

Оказалось, что подготовительное введение миансерина существенно ослабляло симптомы отмены, вызываемые налоксоном [5]. Проведенное клиническое тестирование миансерина при опийном абстинентном синдроме подтвердило его результативность и сравнительную безопасность [6].
Было обнаружено, что ингибитор протеолитических ферментов апротинин в большой мере редуцирует алгические, сенестопатические и вегетативные нарушения в рамках острого опийного белой горяки. Чем более выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее приходит улучшение состояния.

Апротинин вводят путем внутривенных капельных инфузий в дозах 10 000 — 30 000 ед. однократно или 2-3 дня подряд в зависимости от достигнутого эффекта [7]. Отсутствие противопоказаний и сложностей открывает большие перспективы использования лекарства в клинике.
Проведено обследование модуляторов кальциевых каналов. В эксперименте антагонисты кальция нимодипин и исрадипин угнетают стимулирующее влияние наркотиков на поведенческие критерии и подкрепление.

Предполагают, что механизм их действия связан с D1 — рецептором дофаминергической медиаторной системы. Нельзя убрать и нарушения нейронной передачи в нестандартных структурах мозга вследствие блокады электролизных каналов.

Испытания верапамила и нифедипина показали, что антиабстинентные и тимолептические свойства нифедепина выполняют практичным его использование у заболевших опийной наркоманией на стадии остаточных явлений абстиненции для достижения быстрой стабилизации их состояния и ослабления мотивации к повторному потреблению наркотика. Верапамил предлагается для терапии острого белой горяки.

По эффективности и безопасности верапамил намного превосходит клофелин [8].
Показано, что острое и хроническое введение наркотических анальгетиков морфина и промедола в эксперименте сопровождается активацией перекисного окисления липидов в мембранных тканях клеток печени, мозга и сердца. При этом увеличивается содержание перекисей липидов и уменьшается концентрация антиоксидантных факторов — токоферола, аскорбиновой кислоты, урата и сульфгидрильных групп белков — в плазме крови.

Подобные изменения были обнаружены при исследовании плазмы крови больных наркоманией. После успешных экспериментов на зверей с использованием природного антиоксиданта a-токоферола для корректировки влияния наркотика на мембранные структуры мозга было проведено клиническое обследование a-токоферола как дополнительного лекарственного средства в детоксикационном периоде стационарного лечения больных опийной наркоманией. a-токоферол предписывают в дозе 300-500 мг/сут в течение 20 дней вместе с классическим лечением.

При терапии a-токоферола ацетатом осознанное желание к морфину слабеет на 2-3 дня до недавнего времени, чем в контрольной группе, на 3-5 дней до недавнего времени исчезают ощущение страха, пониженное настроение, нарушение сна, на 5-6 дней — малоприятные чувства со стороны органов находящихся внутри, показано мембраностабилизирующее действие препарата [9]. Данный препарат уже отыскал использование на практике в лечении в комплексе опийной наркомании.
Впрочем все эти методы оказываются недостаточно эффектными в случае сложно протекающего белой горяки при долгом стаже злоупотребления наркотиками в высоких дозах, резистентности к проводимой терапии в виде некупирующегося болевого и прочих синдромов. Более того, часто встречающаяся у заболевших наркоманией патология печени (токсический гепатит, результаты перенесенного вирусного гепатита) не дает возможность назначать им медикаментозную терапию в полном объеме.

Для лечения подобных больных разработаны комплексные терапевтические программы с использованием разных методов детоксикации. Не останавливаясь детально на широко популярных методах, напомним, что идеальным для наркологии сегодня нужно считать плазмаферез.

От сложных, дорогих, не всегда продуктивных и высокотравматичных сорбционных методов его выделяют достаточная результативность, относительная безопасность и финансовая доступность.
Экстракорпоральные методы детоксикации нашли использование и в остальных случаях, когда классически применяющиеся методы оказываются недостаточно эффектными, — при заостренных психозах, вызванных употреблением разных наркотиков, выраженных интоксикациях наркотическими веществами и лекарствами, сложно протекающем абстинентном синдроме, высокой резистентности к проводимой терапии, при сопутствующей патологии — токсических и вирусных гепатитах. Во время лечения аналогичных состояний идеальным также нужно считать включение в терапевтическую программу процедуры плазмафереза.

Эффект плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и иммунных комплексов, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии на вещественный обмен, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности заболевшего к проводимой фармакотерапии и поэтому к сокращению продолжительности и интенсивности заостренных состояний, снижению риска появления сложностей, значительному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических критериев. Также имеются теоретические предпосылки для проведения плазмафереза во время лечения абстинентных состояний, так как долговременная хроническая интоксикация разными ПАВ приводит к появлению значительных химических и иммунологических нарушений, в том числе и на уровне нейромедиаторного обмена, причем в значительной степени выявляется нарушение со стороны дофаминовой регуляции, а тяжесть состояния находится в прямой зависимости от содержания дофамина (к примеру, при алкогольном абстинентном синдроме содержание дофамина более 180% — тяжёлая абстиненция, более 250-300% — уже делирий) [10].

Так как все нейротрансмиттерные системы связаны, страдает также обмен серотонина, ацетилхолина, ГАМК. Нарушаются функции и структура органов находящихся внутри и систем, что в конечном счете приводит к развитию уже эндогенной интоксикации, уменьшению нормальной иммунной реактивности, развитию аутоиммунных процессов (возникновение в крови циркулирующих иммунных комплексов, обладающих, по мнению ряда авторов, своими патогенными характеристиками [11]).

Подобным образом, правильность использования плазмафереза в лечении в комплексе опийного белой горяки абсолютно объяснима.
Используются две главные методики плазмафереза. Беспрерывный мембранный плазмаферез наиболее оправдан при заостренных абстинентных и психотических состояниях, а именно с тяжёлой сопутствующей патологией, при нарушениях функции сосудисто-сердечной системы, патологии легких, печени, почек.

Дискретный метод более резельтутативен для купирования резистентности к психофармакотерапии, а еще в фазе постабстинентных расстройств в лечении в комплексе аффективных и вегетативных нарушений [12].
Период после купирования заостренных абстинентных расстройств изучен намного меньше, отсутствует даже его общепризнанное название. В специализированной литературе называют его временем протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным временем, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже самим началом формирования терапевтической ремиссии.

Все таки он имеет конкретную структуру, в его течении встречается закономерная смена некоторых синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений, например как подавлености разной глубины и структуры, желание к ПАВ, астенические состояния и инсомнические расстройства, очень часто работающие основой повторений. Длится изучение процессов, происходящих в так называемом "псевдоабстинентном" периоде, который также сравнительно мало изучен.

Всероссийская научно-практическая конференция «ПСИХИАТРИЯ-ЛЮБОВЬ МОЯ!»

Это время клинически отличается внезапным, без заметных причин, возобновлением расстройств, отличительных для абстинентного периода, но выделяющихся меньшей выраженностью соматических и вегетативных нарушений и преимуществом психопатологических расстройств. Для данного этапа специфична актуализация влечения (которое не всегда осознается больным) к ПАВ на обсессивном или компульсивном уровне.

Аффективные нарушения в данном этапе представлены депрессией с тревогой, раздражительностью, тоскливостью или снижением настроения. Есть основания считать, что в "псевдоабстинентном" периоде у заболевших встречается спонтанное увеличение концентрации дофамина, отличительное для острого абстинентного периода.
Псевдоабстинентный синдром встречается у заболевших с разными видами зависимости от ПАВ в трех клинических вариантах в зависимости от доминирующего аффективного фона — тоскливо-апатического, тревожного, дисфороподобного [13]. Для любого клинического варианта предлагается терапевтическая схема, основу которой составляет внутривенное медлительное введение антидепрессанта — исходя из этого мелипрамина, людиомила и амитриптилина.
Для купирования ухудшения патологического влечения к ПАВ классически используют нейролептические и противосудорожные средства. При компульсивном влечении в рамках псевдоабстинентного синдрома самым эффективным оказалось применение конфигурации нейролептиков бутирофенонового и фенотиазинового ряда (галоперидол в дозе 5 — 10 мг и аминазин в дозе 50 мг внутривенно неторопливо одновременно с 2 мл аналептика кардиамина, который используется для корректировки побочных гемодинамических эффектов нейролептиков).

Если необходимо указанную комбинацию нейролептиков вводят еще раз внутримышечно. После купирования компульсивного влечения больным предписывают антидепрессанты.
При обсессивном варианте купировать желание литически одномоментно не получается, лучше всего предпочтительны атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) 5 — 10 мг/сут, эглонил (атипичный нейролептик), — 400 — 600 мг/сут. Данные препараты продуктивны в отношении негативной психопатологической симптоматики (заторможенность, анергия); эглонил, более того, оказывает умеренная стимулирующее и антидепрессивное действие.

Испытания оланзепина у психически больных показали, что он более резельтутативен, чем галоперидол, и при этом реже вызывает побочные явления и осложнения, оказывает положительное действие как на позитивную, так и на негативную психотическую симптоматику, депрессию, резельтутативен при нарушениях мышления, апатии. Фактическое отсутствие побочных эффектов позволяет назначать его долгое время, в том числе амбулаторно в качестве поддерживающего лечения.

Как оланзепин, так и эглонил предписывают курсом до пары месяцев. Продуктивны и противосудорожные средства: финлепсин в дозе 600 — 800 мг/сут; конвулекс в дозе 450 — 900 мг/сут курсом до пары месяцев.
Использование антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения аффективного компонента патологического влечения. Данные препараты конкретно после введения дают выраженный седативный и вегетостабилизирующий эффект, постоянное же введение антидепрессантов приводит к плавному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы.
Наиболее перспективными препаратами оказались трициклические и гетероциклические антидепрессанты, которые вводят внутривенно капельно с целью достижения быстрого и выраженного эффекта. Мелипрамин, амитриптилин и людиомил используются дифференцированно в зависимости от структуры и глубины подавлености.

В случае преобладания тоскливо-апатического фона настроения очень эффективен мелипрамин, тревожности — людиомил, дисфороподобных состояний — амитриптилин. Антидепрессанты предписывают вечером, когда психопатологическая и соматовегетативная симптоматика увеличивается.

Всю суточную дозу вводят за 1 раз неторопливо 400 мл физиологического раствора в течение 1,5-2 ч, курc 7-10 дней. Начальная доза мелипрамина и амитриптилина — 100 — 150 мг/сут.

Если необходимо суточную дозу увеличивают до 250 мг. Людиомил предписывают в дозе 75-100 мг/сут с дальнейшим повышением до 150 мг.
Потом больных переводят на пероральный прием надлежащих антидепрессантов. Этот метод введения позволяет в большинстве случаев обойтись без дополнительного назначения снотворно-седативных и прочих средств.

После инфузии пациенты в большинстве случаев погружаются в медикаментозный сон, просыпаются утром в прекрасном настроении без остаточных явлений, наблюдаемых при использовании снотворных средств и нейролептиков. Субъективное улучшение самочувствия больных отмечается уже после 1 — 2-й процедуры.
Чтобы нормализовать метаболизма ЦНС используются ноотропные препараты — фенибут в дозе 1,5 г/сут, оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в такой же дозе, пикамилон в дозе 150 мг/сут, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день. Ноотропы предписывают курсом от 2 до 4 нед.
Аналогичная терапия дает возможность быстро достичь улучшения состояния больных и способствует появлению стойкой терапевтической ремиссии.
Показано, что в период, грядущий после купирования заостренных абстинентных расстройств, при разных видах химической зависимости патогенетически доказано назначение препаратов, которые регулируют содержание нейромедиаторов, прежде всего дофамина. Для этой цели предложен препарат бромкриптин (парлодел), активно действующий на кругооборот дофамина и норадреналина в ЦНС, который является нестандартным агонистом дофаминовых рецепторов и оказывающий стимулирующее действие на дофаминовые рецепторы гипоталамуса.

Если из этого исходить сначала его предоставили за границей как средство, купирующее синдром отмены у кокаиновых наркоманов, после, уже у нас в государстве, как средство лечения зависимости от психостимуляторов и алкоголизма, а в настоящий момент он как прямой агонист дофамина применяется в качестве поддерживающего лечения и при иных вариантах химической зависимости, к примеру опийной.
В это время патогенетически доказано назначение разных антидепрессантов. Многообещающим считается использование блокаторов обратного захвата серотонина.

Разработана лечебная программа для несовершеннолетних, страдающих ингаляционной токсикоманией, с использованием неповторимого антидепрессанта тразодона (триттико) [14]. Показана результативность серотонинергического антидепрессанта коаксила для лечения депрессивных состояний у заболевших хроническим алкоголизмом и героиновой наркоманией.
Для предостережения повторений у заболевших опийной наркоманией применяется своеобразный антагонист опиатных рецепторов налтрексон. Антагонистическое действие налтрексона достаточно долгое — более 24 ч после приема 50 мг препарата.

Действие его основано на способности предупреждать развитие субъективно приятных переживаний (эйфории) при введении наркотика. По мимо этого, налтрексон обладает большим рядом иных положительных моментов: отсутствие агонистических параметров, он не вызывает привыкания, отсутствие выраженных негативных действий и токсических проявлений даже при долгом его использовании; легкий, неинвазивный путь введения (препарат принимается перорально); большая длительность действия, позволяющая принимать его 1 раз в день.

Показано, что результативность налтрексона значительно увеличивается при его комбинировании с психотерапией и поддерживающей фармакотерапией [15].
Активно изучаются возможности внедрения в наркологическую практику подобных немедикаментозных методов лечения, как транскраниальная электростимуляция, рефлексотерапия, ВЛОК, и еще разрабатываются психотерапевтические и реабилитационные программы, включая стресс-психотерапевтические методики с применением медикаментозного подкрепления краткосрочного действия и др.

Современная идея терапии наркологических болезней

Автор: Иванец Н.Н.

Лекция член-обозревателя РАН, профессора Николая Николаевича Иванца посвящена основным проблемам алкогольного лечения и наркомании. Приведены главные задачи и предпосылки терапевтических подходов в клинике наркологических болезней, рассмотрен принципы и мишени терапии и дана схема лечения больных с зависимостью от психоактивных веществ.
Наркология – научная дисциплина, изучающая условия появления, механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и их токсические эффекты. Главная цель изучения — разработка адекватных методов диагностики, лечения и предупреждения обусловленных ПАВ болезней.
Ведущим синдромом при болезнях зависимости, будь то алкоголизм или наркомания, считается патологическое желание к ПАВ. Термин, предложенный ВОЗ, «психоактивные вещества» (ПАВ), в этом смысле считается удачливым, так как в себя включает такие понятия как хмельной напиток, наркотики и дает возможность не проводить их строгой дифференциации.
Как хмельной напиток, так и наркотики оказывают определенное неблагоприятное влияние на человеческий организм. В связи с хроническим употреблением ПАВ поражаются все внутренние системы и органы. Прежде всего это касается поражения сердца и печени.

По мимо этого, у заболевших, злоупотребляющих ПАВ, очень часто развиваются поражения кишечно-желудочного тракта (панкреатиты, гастриты, пептические желудочной язвы и др.), болезни дыхательных органов, в том числе и туберкулез, уже не говоря о патологии сосудисто-сердечной системы. В основном, это хронические заболевания, просящие продолжительного, во многих случаях – стационарного лечения.

Что нужно выделить, соматические нарушения появляются на ранней стадии болезни, в основном, в первые 4 – 5 лет заболевания, а их частота, тяжесть и обратимость коррелируют уже с подобными клинико-динамическими свойствами как продолжительность болезни и его стадия.
Говоря про условия появления заболеваний зависимости, всегда имеется в виду несколько составляющих, например как социальные, психологические и, разумеется, биологические факторы, так как на сегодняшнем шаге с полной решительностью можно говорить о биологической предрасположенности того либо другого индивида к развитию заболевания. К настоящему времени уже стоят ключевые биологические механизмы развития заболеваний зависимости и сформулирована современная доктрина зависимости от ПАВ, которая указывает на основную роль катехоламиновой системы в ее патогенезе.

Увеличение уровня катехоламинов прямо связано с актуализацией патологического влечения к ПАВ. На основании этой теории проводится разработка адекватных аннуитетных комплексных программ лечения, диагностики и предупреждения алкоголизма и наркоманий.
Эпидемиологические исследования в наркологии играют очень приоритетное значение. Эпидемиология перед собой ставит широкие, объемные задачи.

При планировке эпидемиологического исследования вырабатывается репрезентативная группа населения, составляется программа, учитывающая очень много моментов – первым делом социально-психологических, клинических. Социальный фактор при проведении эпидемиологических исследований включает финансовый, юридический нюансы, и еще культурные, этнические характерности, различия устоев, сюда же относятся факторы географические, климатические, принимается во внимание характерность тех регионов, где проводилось или проходит обследование.

Базой для выполнения эпидемиологического анализа служит статистика. Анализ данных статистиков заставляет думать, видеть суть проблемы и делать подходящие выводы.
Как выше уже говорили, патогенез наркологических болезней, т.е. биологические механизмы формирования зависимости к настоящему времени уже установлены. Есть некоторые общие положения.

Оля Кудиненко. Фонд «Таблеточки». Про стратегию развития и предпринимателей | Big Money #35

Во-первых, сейчас поставлена общность биологических механизмов зависимости от алкоголя и наркотиков, при этом не имеет большое значение вид ПАВ (хмельной напиток, опиаты, каннабиноиды, кокаин и т.д.) Разумеется, различия есть, но общие биологические механизмы формирования уже ясны. Второе, установлены стержневые механизмы зависимости.

Без подробного знания таких стержневых биологических механизмов зависимости от ПАВ скорее всего не возможно определить правильную тактику лечения. Достижения наркологии как биологической науки в большой мере обусловливаются возможностью экспериментального моделирования, другими словами создания моделей зависимости от алкоголя и наркотиков у крыс, кроликов, обезьян.

Собственно фундаментальные исследования на экспериментальных моделях дали возможность выразить теорию формирования зависимости. Но, так же, эти исследования преследовали и еще одну немаловажную цель, преимущественно практичную – определить мишени терапевтического воздействия (медикаментозного, немедикаментозного, в том числе – психотерапии).
Еще одной важной трудностью наркологии считается диагностика наркологических болезней. В конце 60-х – начале 70-х годов возникли работы, в которых утверждалось, что, в конце концов, разработаны методики, котоорые позволяют определять алкоголизм.

Но потом оказалось, что диагностировали абсолютно не алкоголизм как заболевание, а результаты его систематического употребления. Речь шла о патологии печени, нарушении активности ее ферментов. Но болезни печени бывают не только при алкоголизме.

Нарушение активности печеночных ферментов говорит исключительно о патологии печени. Патология печени, во-первых, может быть полна не связана с алкоголем, второе, встречается и просто при злоупотреблении алкоголем, не достигшим степени болезни – алкоголизма (эффект токсического действия алкоголя).

В 60-х годах такое неправильное суждение имело место и за границей, но там критическое отношение к нему профессиональных мастеров возникло до недавнего времени, чем у нас в государстве; теперь в заграничных источниках говорится о «диагностике постоянного использования алкоголя».
При диагностике алкогольной интоксикации (однако не зависимости от алкоголя, не алкоголизма) необходимо взять во внимание характерность и чувствительность используемых методик.
При обнаружении наркоманий ситуация немного другая. Сейчас 20 века (и тут приоритет у России) была предложена необычная методика диагностики наркоманий.

Ее суть состоит в выявлении в крови обследуемого антител, которые появляются в организме при употреблении наркотиков. Сегодня такие тест-системы разработаны для диагностирования опийной и эфедроновой наркомании.

Характерность их, по данным многих авторов, очень большая – 70-80 %, высока и чувствительность: методика «работает» спустя 2-3 месяца после последнего употребления наркотиков, другими словами срок очень большой.
Одной из определяющих задач наркологии считается задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями. Когда идет речь о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику повторений болезни.

Этого можно достигнуть благодаря комплексному действию разных методов и средств: медикаментозных, психотерапевтических и социальных, причем их удельный вес может быть неодинаковым. Постоянная работа выстраивается на контроле за патологическим влечением к алкоголю и наркотикам, лечении сопутствующих соматических болезней и корректировки взаимоотношений заболевшего с близким окружением.

Во время лечения алкоголизма, кроме купирования алкогольного белой горяки, на начальной стадии обязательно необходимо еще и симптоматическое лечение – коррекция соматической патологии, без этого решение основной задачи будет трудно.

Рис. 1. Алкогольная зависимость
Лечение наркоманий представляет бoльшие трудности. В этом случае и социальный, и психологический, и реабилитационный нюансы гораздо очень сложны в работе и сложны.

Об этом необходимо знать и в терапевтической программе это стоит предусмотреть.
Еще дополнительная задача наркологии – профилактика, предупреждение болезней. ВОЗ определила пару этапов профилактической работы: первичная профилактика, вторичная и третичная профилактика.

Первичная профилактика предполагает изменение тех социальных условий, приводят которые к развитию заболевания. Она считается наиболее массовой и направлена на общую популяцию населения.

Пока это немедицинский приоритет, сейчас доктора первой предупреждением не вынуждены заниматься. В теории первичная профилактика может войти в компетенцию врача-нарколога при обнаружении комплекса биологических маркеров предрасположенности к развитию алкоголизма и наркоманий.

На этом основании может быть разработан медикаментозный фармакологический набор для корректировки врожденных свойств биопроцессов. Усилия первой предупреждения направлены на сохранение либо укрепление здоровья.
Вторичная профилактика считается избирательной, она направлена на лиц, имеющих регулярный опыт проблемного употребления ПАВ без сформировавшегося синдрома зависимости, он при этом у них имеет большие шансы возникнуть.
Третичная профилактика – считается преимущественно медицинской, индивидуальной и направлена на лиц со сформированным синдромом зависимостью от ПАВ, такая профилактика направлена на предупреждение последующего развития болезни, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива. Медицинская профилактика складывается из правильной информации о заболевании, его границах, проявлениях, возрастных характерностях, о токсическом действии алкоголя и наркотиков на человеческий организм при неумеренном их употреблении.
Для успешного проведения лечения наркологических болезней применяются комплексные подходы и мероприятия. Идея терапии наркологических болезней в себя включает несколько составляющих (Н.Н.Иванец, 1988): во-первых, ключевые принципы терапии наркологических болезней, второе, уровни терапевтического воздействия, третье, мишени терапевтического воздействия и четвертое, методы и средства терапевтического воздействия.

Рис. 2. Современная идея терапии наркологических болезней

I. Ключевые принципы терапии наркологических болезней

Ключевые принципы терапии наркологических болезней заключаются в добровольности лечения, самой большой индивидуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления ПАВ.
Главное и первое требование построения успешного терапевтического процесса – осознанное согласие заболевшего алкоголизмом или наркоманией на лечение. Только при воплощении этого первого и важнейшего принципа, принципа добровольности лечения начинается партнерство и достигается взаимопонимание доктора и пациента.
Но принцип добровольности нельзя понимать буквально. Больной с болезнью зависимости выделяется от любого иного тем, что желание лечиться у него преходящее: то оно есть, то он отсутствует.

К примеру, в состоянии опьянения оно возникает, когда прошла острота состояния, пропало и желание лечиться и т.д. И вот тогда конкретно от профессиональных навыков доктора зависит выработка у заболевшего установки на продолжение лечения.
Самая большая индивидуализация лечения. В основе данного принципа лежит вопрос о квалификации доктора.

При первом обращении пациента за медпомощью доктору нужно определить, в каких условия лучше лечить заболевшего – амбулаторных, неподвижных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, аннуитетного определения клинических свойств болезни у определенного заболевшего (имеется в виду степень болезни, тяжесть процесса, ритм и степень прогредиентности, соматические и социальные результаты и др.).

Очень важным считается также вопрос о конституционально-личностных характерностях пациента, и еще анализ микросоциальных условий и окружения этого заболевшего. Совокупность всех данных моментов составляет персональный профиль заболевшего.

Из данных составляющих складывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальная терапевтическая программа в себя включает также формы, методы и средства лечения.
Всеобъемный подход к излечению. Естественно, наркологические болезни в себя включают теже самые признаки.

Однако у каждого заболевшего удельный вес таких признаков различен. У одних больных доминирует биологическая предрасположенность, иные пациенты приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических факторов.

Но независимо от преобладания тех либо других факторов на всем протяжении болезни, терапевтическое действие должно быть комплексным, интегрированным, в себя включать медикаментозное, психотерапевтическое и общественное действие. Комплексность лечения заключено конкретно в том, чтобы правильно определить удельный вес в терапевтической программе той либо другой составляющей.

Есть категория больных, для которых на начальной стадии лечения психофармакологическое действие минимально, ключевую же часть занимает психотерапия и реализация социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть считается определяющей, занимает основное и самое большое место, а уже на этот ключевой стержень нанизывается психотерапевтическая и социальная части комплексной медикаментозной программы.
Отказ от ПАВ. Собственно на данном шаге начинается активное включение заболевшего в психотерапевтический процесс. Первым шагом считается достижение понимания больным надобности лечения.

Если больной проникся этой мыслью – это уже 90% успеха. Второй шаг – довольно не простой и продолжительный – дискусия по вопросу о добровольном отказе от употребления ПАВ.
Процесс вхождения заболевшего в лечение может быть связан со «срывами», рецидивами, однако в этом случае лишь спокойное, адекватное, но упрямое отношение доктора в плане продолжения последующего лечения может привести к конкретному успеху.

Вебинар «Расстройства личности и другие факторы риска употребления наркотиков»

II. Мишени и уровни терапевтического воздействия.

Схематически можно поделить и отдельно рассмотреть две группы нарушений.
Первая группа – мишени, которые связаны с появлением зависимости от ПАВ. Сейчас ключевые биологические механизмы развития химической зависимости уже стоят.

В процессе злоупотребления ПАВ развивается перестройка нейромедиаторных и прочих регуляторных систем и метаболических процессов в организме, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости – синдрома патологического влечения к ПАВ. Есть также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических болезней.
На клиническом уровне патологическое желание к алкоголю и наркотикам вырисовывается разными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно между собой связаны.

Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к ПАВ дало возможность предположить общность главных нейрохимических механизмов влечения и, к примеру, депрессивных нарушений, что дает возможность на этом этапе выработать ключевые принципы патогенетически обоснованной терапии. Собственно, исходя из данных данных, подбирается дифференцированное лечение.
Действие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимные действия с социальным окружением заболевшего. В основном, проявления заболевания, например «тяга» к ПАВ, расстройства настроения, нарушения поведения отображаются на родственниках заболевшего, на семейных взаимоотношениях первым делом.

Во время лечения такого контингента больных следует обязательно взаимодействовать и с теми, кто его окружает.
Вторая группа – это мишени, которые связаны с токсическими эффектами злоупотребления ПАВ. На биологическом уровне – это соматоневрологические результаты злоупотребления ПАВ.

На клиническом уровне – это токсические эффекты, которые появляются симптоматикой психоорганического синдрома. Они начинаются со нестандартных характерологических изменений, после подсоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при будущем прогрессировании болезни приводят к выраженной деменции.

На социальном уровне, как последствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация.

III. Типы, методы и средства лечения наркологических болезней.

Если кратко остановиться на типах лечения наркологических болезней, то можно отметить три таких: 1 – с биологически ориентированным воздействием; 2 – с психотерапевтически ориентированным воздействием; 3 – с социально ориентированным воздействием.
Как уже говорилось выше, сейчас самой актуальной задачей считается поиск патогенетически обоснованных методов терапии, направленные на пресечение стержневого синдрома болезни – патологического влечения к алкоголю и наркотикам. В сложной клинической структуре данного синдрома с постоянством присутствуют аффективные нарушения, психопатоподобные расстройства; по мнению многих видных экспериментаторов, патологическое желание к ПАВ может быть можно сравнить с доминантным, сверхценным образованием.

Поэтому многообещающим направлением считается возможность применения психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов) как средств патогенетической терапии.
Сейчас в излечении заболеваний зависимости встречается увеличение круга терапевтических подходов с применением новых психотропных препаратов, психотерапевтических методик и немедикаментозных методов. В излечении алкоголизма и наркоманий можно отметить два определяющих этапа.

Начальный этап – интенсивная терапия заостренных состояний. Данный этап учитывает удаление нарушений, вызванных хронической отравлением, лечение белой горяки, предупреждение разных сложностей, вызванных злоупотреблением ПАВ, пресечение патологического влечения к ПАВ, исследование заболевшего и установление с ним психотерапевтического контакта.
Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Продолжительность каждого этапа устанавливается индивидуально и зависит от большого количества самых разных факторов, о чем мы говорили выше.
Остановимся на медикаментозной терапии. Сейчас спектр используемых в наркологической практике психотропных препаратов очень широк.
При купировании постинтоксикационных и абстинентных расстройств стоит предусмотреть следующее: выделять в структуре патологического состояния группу главных симптомов, требующих терапевтического воздействия первым делом, предусматривать фармакокинетику используемых препаратов и возможности сложностей при их взаимном действии. Программа лечения изначально должна строиться исходя из этого клиническим свойствам заболевшего.

Важное имеет значение также выбор правильной дозировки препарата, подходящей продолжительности терапии и способа введения лекарства.
Важной частью комплекса мероприятий при купировании алкогольного белой горяки вместе с симптоматическим и седативным лечением считается детоксикационная и витаминотерапия.
При наркоманиях подход к купированию заостренных состояний иной, чем при алкоголизме. При опийном абстинентном синдроме, к примеру, используются агонисты a-2-адренорецепторов (клофелин), анальгетики (трамал, ксефокам, анальгин, баралгин и остальные), блокаторы опиатных рецепторов (налоксон и препараты на его основе и т.д.).
Рассматривая методы терапии физической зависимости при наркоманиях, всегда необходимо взять во внимание, что в большинстве случаев адекватное лечение белой горяки определяет результативность всех дальнейших мероприятий терапевтического плана. Современная идея терапии наркоманий учитывает полное и незамедлительное лишение наркотиков кроме тех случаев, когда их потребление комбинируется с приемом барбитуратов или при собственно барбитуровой наркомании.
По мере купирования абстинентных расстройств и улучшения состояния заболевшего предусматривается проведение следующего этапа болезни – противорецидивного лечения. Принцип аннуитетного подхода и индивидуализации оздоровительного процесса устанавливается с учетом тех либо других свойств клинической картины болезни, варианта направления заболевания, преморбидной структуры характера, степени изменений личности.

Собственно на данном шаге приобретают важное значение методы терапии, разрешающие дезактуализировать патологическое желание к ПАВ. С этим связано возобновление здоровых интересов, активизации участия больных в процессе лечения, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий.

Лучше всего использование разных антидепрессантов, нейролептиков, тимонейролептиков.
С целью предупреждения восстановления употребления ПАВ при алкоголизме используются т.н. аверсивные и сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если применение аверсивных средств (вызывающих брезгливость) в наши дни резко уменьшаются, то сенсибилизирующие средства также активно применяются.

Для лечения наркоманий также есть нестандартные препараты, которые направлены на то, чтобы поддерживать состояние, свободное от наркотиков.
Психотерапия особенное занимает место в излечении заболеваний зависимости. Собственно многостороннее влияние может обеспечить результативность проводимого лечения.

С другой стороны, значимость психотерапевтических мероприятий устанавливается серьезным влиянием на формирование собственно наркологической патологии вместе с биологическими и социально-психологическими факторами. Другими словами, психотерапия в широком смысле слова включает не только действие психотерапевта на заболевшего, но и социотерапию, лечение средой, трудотерапию.
Условно методы психотерапии можно поделить на индивидуальные и групповые; рациональные, иррациональные и суггестивные; директивные и не директивные. Сейчас роль психотерапии при наркологических заболеваниях претерпела большие изменения.

Это связывают с получением новых данных в области исследования заболеваний зависимости, активным внедрением новых препаратов, что в конечном счете обеспечивает намного быстрое включение пациентов в психотерапевтический процесс, большую открытость, заинтересованность и «откликаемость» заболевшего в процессе проведения психотерапии. Уже сомнений не вызывает, что на каждом шаге протекания заболевания показаны конкретные психотерапевтические методики.

Необходимо смотреть на нестандартные психотерапевтические детали, которые могут играть главную роль на любой из степеней болезни, и еще предусматривать индивидуальные характерности пациента.
Помощь больных наркологическими считается одним из важных направленностей современнейшей наркологии.
Помощь (лат. rehabilitatio – возобновление в правах) – системное, направленное применение медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью устройства заболевшего к деятельности на максимально возможном для него уровне (обозначение ВОЗ, 1995).
Реабилитационные мероприятия обязаны быть на всех стадиях оздоровительного процесса и проводиться комплексно. Преемственность форм и мер медико-социальной реабилитации представлена тремя важными этапами.
Начальный этап – реставрационное лечение. Выполняется в стационарах.

Поэтому можно именовать его еще стационарным шагом. Задачей данного этапа считается предупреждение формирования психического дефекта, если есть возможность – инвалидизации, и еще явлений госпитализма.

Применяется как правило, биологическая терапия, разные варианты психотерапии.
Второй этап – реадаптация. Задача данного этапа состоит в развитии возможностей устройства заболевшего к условиям окружающей среды. В наркологии второй этап имеет важное значение.

Это связано с тем, что при наркологических заболеваниях лучше всего нарушается социальная привыкание заболевшего и его отношения с внешней средой. По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии возрастает роль психотерапевтических, физиотерапевтических, иных средств немедикаментозной поведенческой корректировки.

Разумеется, центральная роль принадлежит психосоциальным влияниям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биологического лечения. Выполняется этап, в основном, в условиях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилакториях.
3-ий этап – собственно помощь. Задача данного этапа – возобновление заболевшего в его доболезненных отношениях с находящейся вокруг реальностью. Он включает правильное устройство на работу, втягивание в активную социальную жизнь.

На данном шаге максимально увеличивается элемент психосоциальной реабилитации. Проводиться может как в специализированных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том числе и семейных, групп самопомощи и др., так и с помощью социальных программ, направленные на поддержание наркологических больных.
В конце хочется еще раз подчеркнуть, что успех лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, особенно закрепление результатов этого лечения, зависит в самой большой степени от непрерывности и продолжительности оздоровительного процесса, от возможности комплексного (биологического и психотерапевтического) воздействия, правильной дифференциальной диагностики состояния заболевшего. На все такие факторы оказывает влияние не только большая квалификация и профессионализм доктора, но и целостная система организации наркологической помощи.

Современные подходы к профилактике и излечению наркологической патологии (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Науки про здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам про здоровье, автор научной работы — Стрижев В.А., Федорова Ю.С.

В настоящем обзоре литературы предпринята попытка рассмотрения современных подходов к профилактике и излечению наркологической патологии, в том числе среди молодежи, детально освещены концептуальные основы индикативной предупреждения, и еще вопросы стационарной целебной и реабилитационной помощи больным с зависимостью. Приведенные сведения могут быть полезны при разрабатывании целенаправленных профилактических мероприятий.

Похожие темы научных работ по наукам про здоровье , автор научной работы — Стрижев В.А., Федорова Ю.С.

MODERN APPROACHES TO PREVENTION AND MANAGEMENT OF SUBSTANCE PATHOLOGY (REVIEW)

In is review of literature attempted to consider new approaches for the prevention and treatment of addictive behavior among young people, described in detail the conceptual foundations indicative of prevention, as well as issues of the inpatient treatment and rehabilitation of patients with dependence. ? e above information may be useful in development of targeted prevention

Текст научной работы на тему «Современные подходы к профилактике и излечению наркологической патологии (обзор литературы)»

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И Излечению НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Кубанский национальный медуниверситет.
350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
В настоящем обзоре литературы предпринята попытка рассмотрения современных подходов к профилактике и излечению наркологической патологии, в том числе среди молодежи, детально освещены концептуальные основы индикативной предупреждения, и еще вопросы стационарной целебной и реабилитационной помощи больным с зависимостью. Приведенные сведения могут быть полезны при разрабатывании целенаправленных профилактических мероприятий.
Основные слова: табакокурение, алкогольная зависимость, наркомания, профилактика употребления психоактивных веществ.
V.A. Strizhev, Yu.S. Fyodorova
MODERN APPROACHES TO PREVENTION AND MANAGEMENT OF SUBSTANCE PATHOLOGY
Cuban State Medical University.
4 Sedina st., Krasnodar, 350063. E-mail: [email protected]
This review of literature attempted to consider new approaches for the prevention and treatment of addictive behavior among young people, described in detail the conceptual foundations indicative of prevention, as well as issues of the inpatient treatment and rehabilitation of patients with dependence. The above information may be useful in development of targeted prevention.

Keywords: smoking, alcohol abuse, drug addiction, prevention of substance use.
В решении комплекса психолого-медико-социальных вопросов, которые связаны с новыми подходами к профилактике и излечению наркологической патологии, встречается ряд позитивных течений. Так, к примеру, распоряжением правительства РФ от 30.12.2009 г. № 2128-р утверждена идея реализации политики по уменьшению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и предупреждения алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 г. Антиалкогольная идея считается самим началом системных усилий государства по появлению антиалкогольной политики.

Идею также необходимо рассматривать как этапную оценку ситуации в государстве. Она позволяет нам ещё один раз взглянуть на то, что происходит, и на то, что требуется делать, чтобы уменьшить масштабы алкоголизации населения и создать эффективную систему помощи лицам, страдающим алкогольной зависимостью.

Первоочередным вопросом государственной антиалкогольной политики обязана стать стратегия уменьшения спроса на хмельной напиток, второстепенным — меры по ограничению его общедоступности. Продажа алкогольной продукции уже воспрещена в детских, образовательных, медицинских организациях, на объектах спорта и на прилегающих к ним территориях, и еще несовершеннолетним.

Не разрешается розничная продажа алкогольной продукции с 23 часов до 8 часов и т.д.
В мае 2014 г. внесены изменения в Российский УК, а еще в Кодекс об административных правонарушениях, согласно которым наркозависимое лицо может быть направлено на обязательное лечение например если он не приговорен судом к лишению свободы. Лицо, страдающее наркоманией, может быть направлено на диагностическое исследование, профилактику и помощь.

Закон учитывает наделение суда полномочиями по возложению на лиц, больных наркоманией, и еще лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения доктора, добавочной обязанностью пройти курс лечения от наркомании и медико-социальную помощь, либо курс профилактических процедур.
Стоит отметить и нарастающий ритм положительных изменений в решении проблемы «табачной завесы». Так, к примеру, в Краснодарском крае в рамках краевой программы «Здоровая Кубань» реализовывается проект «Медучреждения, свободные от сигаретного дыма» (но-
вая имиджевая политика «Стоп, дым!»): в медучреждениях открываются кабинеты отказа от курения. 31 мая 2012 г., во Всемирный день без табака, стартовал профилактический проект «Кубань не зависимо», разработанный минздравом Краснодарского края.

На итоговом пленарном совещании III Общероссийского форума «Здоровье или табак» в 2011 г. была принята «Хартия докторов против табакокурения». Более того, 1 июня 2013 г. получил юридическую силу закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего сигаретного дыма и последствий использования табака», вводящий полный запрет курения во всех закрытых людных местах в согласии с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака.
Рассматривая концептуальные основы индикативной предупреждения, стоит добавить, что сейчас абсолютно объяснима необходимость программноцелевого подхода при оказании наркологической помощи. Достижение стойкой ремиссии может быть только при сознательном отказе от употребления психоактивных веществ (ПАВ), не основанном на страхе или принуждении.

Сознательный отказ от употребления ПАВ это результат мобилизации внутренних ресурсов личности и выражается в конкретном уровне мотивации к отказу от употребления ПАВ. Благодаря этому целебный процесс должен быть возведен по программно-целевому принципу, где целью считается формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ, а программа должна развиваться в зависимости от начального уровня мотивации при контакте пациента с этой программой.

Так как главная причина рецидива — это отсутствие у пациента психологических и социальных способностей жизни без применения ПАВ, содержанием программ обязаны быть социо-психо-технологии, которые направлены на формирование подобных способностей [1].
Диспансерно-участковое построение наркологической службы как правило не предусматривает дифференцированность программ в зависимости от уровня мотивации пациента к лечебному процессу. Участковый доктор психиатр-нарколог принимает пациента по факту его прихода на прием, а не в связи с конкретным уровнем мотивации.

В случае программно-целевого построения наркологической службы больной подбирает ту программу, которая отвечает его уровню мотивации.
В наше время важны следующие направления реабилитационной работы:
1. Снижение ущерба от ПАВ. Завершение злоупотребления ПАВ не может рассматриваться как только одна цель оказания наркологической помощи.

Сопутствующей целью лечения больных с никотиновой и алкогольной зависимостью считается уменьшение социальных медицинских потерь, связанных со злоупотреблением ПАВ. Для реализации указанной цели нужно сохранение связей между больным и социумом, максимальное уменьшение барьеров при оказании заболевшему всех видов медико-социальной помощи, тем более при сопутствующей патологии (гепатиты, туберкулез, СПИД и др.).
Одним из направленностей, разрешающих уменьшить медико-социальные потери от злоупотребления являются программы «снижения ущерба», которые могут включать заместительную терапи как самостоятельный элемент. прекрасным примером эффективности заместительной терапии при злоупотреблении ПАВ являются никотинсодержащие препараты (жевательная резинка, пластырь и т.п.). Многие потребители табачной продукции при помощи перечисленных лекарственных средств ослабляют зависимость от никотина, что дает возможность части из них вообще отказаться от курения.

Во всяком случае, уменьшение числа выкуренных сигарет уменьшает риск развития рака легких и других болезней, появляющихся вследствие воздействия смол, находящихся в дыме сигарет [2]. Сегодня применение никотинсодержащих препаратов считается популярным и одобряемым обществом методом медикаментозной терапии никотиновой зависимости и даёт существенный медико-социальный эффект.

Отсутствие вокруг такого способа лечения ожесточенной полемики в значительной степени связано с тем, что лиц с никотиновой зависимостью общество воспринимает достаточно терпимо, а сам никотин не рассматривается как наркотическое средство [6].
Под стратегией «снижения ущерба» понимаются программы, главной целью которых считается уменьшение отрицательных медицинских и социальных последствий употребления ПАВ без выдвижения требования о срочном и полном отказе от них. Все программы снижения ущерба направлены на увеличение жизненного качества и улучшение здоровья больных, эта цель достигается после прекращения злоупотребления и появления стойкой ремиссии [1].
В сегодняшнем отечественном законодательстве нет четких показателей, разрешающих отнести какую-то определенную терапевтическую программу к программам заместительной терапии или снижения ущерба. В РФ программы по работе с зависимыми больными, в самой разной степени применяющие положения концепции снижения ущерба, реализуются с 1996 г. В рамках данных программ больным оказывается консультативная помощь, становится легче доступ больных к специальным видам медицинской помощи.
Программы по работе с больными, сформированые на концепции снижения ущерба, являются низкопороговыми, в отличии от организационных форм и методов лечения, предлагаемых в системе государственной наркологической помощи. Данные программы служат своеобразным мостом между больными, первым делом, наиболее проблемной ее частью, ведущей опасный жизненный образ и не обращающейся за специальной помощью оказываемой гос. наркологическими уч-
реждениями, и еще другими организациями и программами по профилактике и реабилитации зависимых. Они прямо влияют на качество лечения от алкогольной и табачной зависимости.

По собственной сущности, программы снижения ущерба являются социально-ориентированными.
2. Духовно-реабилитационная деятельность (ДРД). Целью ДРД при оказании наркологической помощи должно быть приобщение личности людей помоложе к высшим духовно-нравственным идеалам.

Представляется, что правильнее говорить о формировании в обществе системы взаимоотношений, регулируемых нормами права, и которые опираются на осознание духовно-нравственных смыслов. Система такого типа содействовала бы появлению мотивации на отказ от употребления ПАВ у зависимого, и обеспечивала бы принятие его в общество через подготовленную дружелюбную среду.

Указанная среда должна владеть способностью принимать в себя заболевшего, неспособного на начальной стадии принимать участие в реабилитационных процессах полностью. По этой причине на начальной стадии реабилитационного процесса его участники не должны предъявлять завышенных требований.

В подобного рода деятельности принцип постепенности — от обычного к сложному — считается базовым [1].
Касательно к взаимному действию общества и наркологического заболевшего важное значение сейчас приобретает возобновление прав заболевшего, включая право на доброжелательное отношение со стороны общества, которое нереально без формирования в обществе культуры отношения к заболевшему человеку и его заболеванию. Духовно-нравственные изменения считаются самым сложным элементом реабилитации и, по большому счёту, основным критерием эффективности лечения, залогом необратимости случившихся изменений.

ДРД при оказании наркологической помощи — это система мероприятий, которые направлены на полное или выборочное возобновление способности личности к восприятию духовно-нравственных ценностей, влияющих на мотивацию заболевшего остановить злоупотребление ПАВ. ДРД направлена на удаление и/или преодоление ошибок наркологического заболевшего, вызванных нарушением или отсутствием смысловых ориентиров, в целях социальной адаптации, достижения ими независимости от ПАВ и интеграции в общество.

Существенную роль в организации процесса духовной реабилитации должно играть межведомственное взаимное действие подобных структур, как ФСКН, МВД, Минздрав, Министерство социальной защиты, органы по делам семьи и молодежи. Координация между гос. и общественными структурами сейчас недостаточна: нет общих подходов, распределения ответственности и рычагов воздействия.

При оказании наркологической помощи нужно реализовать переход от мер государственного принуждения к мерам духовно-реабилитационного характера.
3. Информационно-консультативный телефон в рамках оказания наркологической помощи. Информационно-консультативная телефонная служба («телефон доверия», «горячая линия») — начальный этап на пути зависимого, его друзей и родственников к целебной субкультуре как к обстановке, где они смогут начать путь к конструктивному решению наркологических проблем.

Благодаря ключевым рабочим принципам информационных служб (анонимность, конфиденциальность, толерантность и профессиональная помощь абоненту) зависимые готовы обращаться в эти службы на расстоянии. Возможности
дистанционного консультирования широки. В особенности, средствами телефонного консультирования возможно предложение первой помощи психолога абонентам с зависимостью [3].

Обращаясь за помощью по телефону, больной вступает в индивидуальный контакт с экспертами информационной телефонной службы, которые, со своей стороны, устанавливают, и координируют связи пациента с организациями, оказывающими специальную наркологическую помощь, выполняют помощь домочадцам и ближайшим пациента, информируют о программах выздоровления. Работники службы также информируют по телефону про проведение тренингов и семинаров по проблемам зависимостей.

Цель консультирования -предоставление комплексной информации о разных способах выздоровления при наркологических проблемах: неотложной помощи (детоксикации), амбулаторной и стационарной.
Телефонное миниконсультирование с лимитом времени (до 10 минут) имеет две важные задачи — душевную поддержку и предоставление конкретной информации по запросу. Консультанты стремятся создать конфиденциальные личностные отношения с пациентом и в тоже время улучшить мотивацию к выздоровлению.

Они должны содержать профессиональную подготовку в области наркологии, психиатрии, медицинской психологии, физиологии, педагогики, законодательства, владеть высокой личностной культурой.
Консультирование должно быть логически законченным. Предоставление специально выбранной информации о путях выздоровления — прекрасное конструктивное окончание разговора.
Кроме выполнения информационных функций телефонная консультационная служба имеет целью возобновление надежды у пациента. Консультант, прежде всего, стремится достигнуть доверия у позвонившего в службу, укрепляет позитивную мотивацию, надежду и сообщает специализированную информацию на запрос позвонившего.
4. Раннее профилактическое вмешательство в наркологии (испытание на потребление ПАВ лиц молодого возраста). Актуальная (в период до формирования зависимости) активная диагностика наркологических расстройств предполагает раннее обнаружение лиц, входящих в «группу риска».

Её определяют как группу молодежи, отмеченную на основании конкретного набора социально-демографических, личностных, психологических и соматофизических признаков, отличающуюся большей если сравнивать с другими склонностью к потреблению ПАВ [4, 5]. Есть 2 формы реализации тестирования: неизвестное социально-психологическое анкетирование и лабораторные исследования на содержание наркотиков в пробах биологических сред организма.

Внедрение методов выявления молодых лиц, относящиеся к «группе риска» использования ПАВ, рассматриваются как звенья общего комплекса мероприятий по медицинской профилактике, и преследует собственной целью оперативное предложение им адресной аннуитетной психологической и медицинской помощи для предостережения развития наркологической патологии. При проведении тестирования нужно віполнять принципы законности, добровольного информированного согласия, выполнения конфиденциальности.
5. Первичное консультирование при оказании наркологической помощи. Цель этой программы — создать доверие пациента к лечебному процессу. Работа
эксперта имеет понятную структуру, обусловленную решаемыми им задачами, профессиональными и этическими нормами.
Консультант службы первичного консультирования устанавливает первый контакт с пациентом или его семьей. С теми, кто имеет сформировавшуюся зависимость от ПАВ, работает консультант по химической зависимости.

Он сообщает нужную информацию о заболевании, способах борьбы с ней, способствует преодолению синдрома отрицания заболевания и сформировывает мотивацию на лечение. Консультант предоставляет нужную информацию о лечебных центрах, устанавливает связь с оздоровительными программами и группами самопомощи, выполняет социально-помощь психолога домочадцам и ближайшим пациента.

Продолжение процесса выздоровления для пациента происходит в лечебнореабилитационных программах, которые ведут консультанты и психологи.
В задачи эксперта первой консультации входит формирование мотивации на лечение и сообщение нужной информации о программе. На первичное консультирование приходят различными путями.

Это те, кто обратились по информационно-консультативному телефону и записались для консультации, и еще пришедшиев Информационно-консультативный центр по требованию близких или в направлении доктора. Но и первые, и последние оказываются в равных условиях.

Они приходят на уникальную консультацию, которая никогда не повторится, но надолго запомниться.
Задача консультант примерно за 45 минут встречи — создать для себя психологический портрет зависимого, дать зависимому высказаться, выделить из всего рассказанного запрос, определить связи среди большинства скопившихся проблем, создать мотив к выздоровлению, быть ответственным за конструктивность беседы и при этом не на себя взять ответственность за решение проблемы. Лишь в конце встречи консультант предоставляет специализированную информацию.
6. Образовательные программы в наркологии. Обучающие семинары применяются в рамках образовательного подхода в работе с членами семей несовершеннолетних, представителями организаций — субъектов предупреждения наркологической патологии несовершеннолетних.

В из состав входят воспитатели, служащие УФСКН, отделений и комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав, врачи-педиатры и медперсонал детских ЛПУ. В ходе семинаров рассматриваются темы, которые касаются современнейшей концепции формирования наркологических болезней, организации и правовых нюансов оказания помощи потребителям ПАВ.

Среди организационных форм работы в рамках образовательного подхода кроме обучающих семинаров, применяются споры, беседы, лекции, выступления на родительских собраниях в образовательных учреждениях. Применение образовательного подхода не только играет очень важную роль в обеспечении межведомственного взаимные действия при осуществлении профилактических мероприятий, но и дает возможность сделать лучше качество оказания специальной наркологической помощи несовершеннолетним [4].
7. Необходимая наркологическая помощь. Физическое страдание пациента, которое связано с наркологическим заболеванием и «заставляющее» его обратиться с просьбой о помощи в наркологическую службу, является самым оптимальным моментом для формирования мотивации к отказу
от употребления ПАВ. Целью, оказываемой в данном случае помощи должно быть не максимально полное освобождение пациента от физического страдания, а психологическая интервенция, направленная на формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ.

Это можно достичь, прежде всего, минимизацией применения медикаментозной терапии и массированностью психотерапевтического вмешательства на фоне физического страдания пациента [7].
8. Амбулаторное терапевтическое направление. Амбулаторная программа должна быть, прежде всего, обращена на близких людей и близких лиц, страдающих зависимостью от ПАВ и имеют проявления созависимости.

Одним из очень важных факторов выздоровления считается санация микросоциальной среды. Цель такой программы — преодоление созависимых отношений в микрогруппе.

Главный способ достичь стойкого преодоления созависимых отношений, применяя амбулаторную программу, — привлечь лиц, страдающих созависимостью к преодолению этого страдания [8].
9. Комплексная интенсивная групповая психотерапия (КИГП). КИГП может реализовываться как в режиме дневного стационара, так и в режиме круглосуточного стационара, находиться как в городской, так и в загородной зоне.

Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии — выработка психологических и социальных способностей жизни без употребления ПАВ. Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социо-психо-технологии, моделирующие разные ситуации в жизни, с которыми сталкивается больной, томящийся зависимостью от ПАВ.

Расположение таких социо-психо-технологий всегда носит авторский характер и зависит от уровня профессиональных навыков начальников и персонала такой программы [6].
10. Главные виды современнейшей стационарной наркологической помощи. Современная стационарная наркологическая помощь в себя включает следующие элементы: дезинтоксикацию, фармакотерапию белой горяки, фармакокоррекцию психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период появления ремиссии), фармако- и психотерапию, направленную на преодоление, пресечение, дезактуализацию патологического влечения к алкоголю и (или) иным психоактивным веществам, реконструктивную (индивидуальную и семейную) психотерапию [9, 10].
Стационарное лечение наркологических больных, к несчастью, часто исчерпывается детоксикацией, кратковременной медикаментозной терапией ведущих проявлений белой горяки и назначением препаратов, корригирующих психические и физические (соматические) нарушения, наблюдающиеся на шаге выхода в ремиссию.
При рассмотрении болезненных расстройств, появляющихся в ходе формирования зависимости от ПАВ, общепризнанной считается био-психо-социальная модель, описывающая эти нарушения на самых разных уровнях функционирования человека [9, 10].
Биологический уровень нарушений вырисовывается в дисбалансе нейрогуморальной регуляции деятельности, который выступает наиболее остро у наркологических больных в период наличия у них похмельно-абстинентных состояний, а еще в неспособности разных мозговых структур подобных пациентов правильно реагировать на появляющиеся стрессовые ситуации.
Психологические нарушения заключаются в дис-функциональности у заболевших зависимостью, первым делом, эмоциональной сферы, т.е. в неспособности справляться без помощи психоактивных веществ с отрицательными эмоциями, а еще в развитии и усугублении в процессе алкоголизации и наркотизации, отрицательных черт характера, неадекватных форм реагирования и поведения, в формировании нестандартных изменений мышления и в закреплении патологических проявлений механизмов психологической защиты личности.
Социальные проблемы появляются в виде дезадаптации пациента и дезорганизации его работы в самых разных областях социальной жизни — семейной, трудовой, общественной, духовной и др.
11. Психотерапия в наркологической клинике.

В сегодняшней наркологии психотерапия считается одним из самых главных методов лечения больных с зависимостью. Она дает возможность удачно влиять на проявляемые наркологическими больными анозогнозию, нарушения мышления, патологические формы психологических защит, нарушения социального поведения [9, 10].
Арсенал психотерапевтических методов, используемых в клинике зависимости, сейчас становится шире. Не обращая внимания на то что психотерапевты применяют всевозможные подходы к излечению пациентов, все же можно отметить некоторые общие виды психотерапевтического воздействия:
1. Симптоматические методы (методы, применяющие преимущественно манипулятивные стратегии). К ним можно отнести суггестивную психотерапию (гипноз, внушение, увещевание, указание и принуждение), и еще эмоционально-стрессовую терапию.

Методы манипулятив-ного характера имеют следующие характерности: больной рассматривается как объект воздействия; цель воздействия — изменение поведения; терапия в большинстве случаев непродолжительна, результат достигается довольно быстро, однако не всегда устойчив; отношения пациента и терапевта отличаются патернализмом со стороны терапевта, принятием им на себя ответственности за хороший результат лечения [8].
2. Методы, применяющие преимущественно развивающие личность стратегии. Они направлены, в основном, к нормативно-компенсаторным процессам и отличаются следующими положениями: больной рассматривается как субъект воздействия; цель воздействия — рост возможностей личности; терапия достаточно продолжительна и трудоемка; результаты достигаются относительно неторопливо, но весьма устойчивые; отношения терапевта и пациента отличаются сотрудничеством, партнерством.

К данной группе относятся методы, говоря по другому гуманистической ориентации — разные формы групповой и индивидуальной психотерапии [7].
3. Семейная психотерапия. Объектом ее считается семья заболевшего зависимостью от ПАВ в общем.

Налаживая отношения в семье при помощи психотерапевтического воздействия, можно уменьшить факторы, провоцирующие заболевшего на употребление ПАВ [9].
Подобным образом, не обращая внимания на отсутствие панацеи от наркологической патологии, есть основания смотреть
в грядущее со сдержанным жизнелюбием. Как следует из обзора литературы по проблеме, из года в год появляются все более хорошие способы предупреждения, лечения и реабилитации.

Все больше скапливается опыт вмешательства в наркологическую ситуацию. В обществе
растет осознание масштаба настоящих и потенциальных опасностей и решимость бороться с этими отрицательными явлениями. Все это считается залогом того, что описанную проблематику получится локализовать, уменьшить и уничтожать обозримой перспективе.
1. Профилактика патологических форм зависимого поведения. Зыков О. В. Лечебная субкультура: технологии предупреждения рецидива (третичная профилактика). Том III. — М: РБФ НАН, 2010. — 312 с.
2. Сперанская О. И.: Табачная зависимость. Перспективы исследования, диагностики, терапии. Руководство для докторов. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 160 с.
3. Иванцов О. В., Кокорева А. И., Коновко Н. А., Киракосян Е. С. Факторы обращений подростков за помощью психолога при помощи телефонов доверия и Интернет // Психологическое консультирование и психотерапия на дистанции. Сборник статей. / Под ред. В.Ю.

Меновщикова — М.: FPK ОНЛАЙН-ПРЕСС, 2011 — С. 75-78.
4. Сорокин В. С., Брюн Е. А. Профилактика наркомании: стратегии и методы // Наркология. — 2009. — № 3. — С. 17-20.
5. Формирование здорового стиля жизни у россиян. Прежде обнаружение немедикаментозного использования наркотиче-
ских средств и психотропных веществ, злоупотребления алкоголем в центрах здоровья: Методические советы. -М.: Минздравсоцразвития России, 2011. — 63 с.
6. Погосов А. В., Аносова Е. В. Образовательные программы как элемент предупреждения наркологической патологии // Вопросы наркологии. — 2012. — № 6. — С. 79-81.
7. Шабанов П. Д. Наркология: фактическое руководство / П.Д. Шабанов — 2-е изд., и доп. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -832 с.
8. Тюльпин Ю. Г. Психические заболевания с курсом наркологии. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 488 с.
9. Альтшулер В. Б.: Алкоголизм. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -264 с.
10. Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г., Кинкулькина М. А. Наркология: учебное пособие. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 240 с.
ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ Нюансы ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ БОЛЬНЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
Волгоградский национальный медуниверситет,
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ.
400131, Российская Федерация, г. Сталинград, пл. Павших борцов 1. Е-mail: [email protected]
В статье рассматриваются юридические и этические проблемы госпитализации в специальный психиатрический стационар недееспособных пациентов. Выделены ключевые законодательные и технические документы, нужные для принятия решения.

Рассмотрен приватный клинический случай из практики.
Основные слова: психиатрия, недееспособность, опекун, госпитализация, медпомощь.