admin
Симптомы поражения срединного нерва и его ветвей
Весь контент iLive исследуется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально предполагаемую точность и соответствие фактам.
У нас есть суровые правила по выбору информационных источников и мы ссылаемся исключительно на авторитетные сайты, отвлечённые исследовательские институты и, если есть возможность, доказанные медицинские исследования. Стоит обратить внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на подобные исследования.
Если вы думаете, что какой-нибудь из наших материалов считается неточным, старым или другим образом сомнительным, подберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Срединный нерв (n. medianus) вырабатывается волокнами спинномозговых нервов CV — СVIII и TI, 2-мя корешками отходит от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения. Эти два корешка охватывают в передней части подмышечную артерию, соединяются в единый ствол, который ниже размещается в sulcus bicipitalis medialis одновременно с плечевой артерией.
В локтевом сгибе нерв подойдет под мышцы — круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. На предплечье нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, потом в одноимённой бороздке (sulcus medianus).
Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, дальше идет через запястный капал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветки. На плече срединный нерв ветвей не даст, а на предплечье от него отходят ветки для всех мышц передней сгибательной группы кисти и пальцев кроме локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев.
Этот нерв снабжает следующие мышцы предплечья: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев, квадратную мышцу.
Круглый пронатор пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется сегментом СVI — CVII).
Лучевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом CVI — CVII) сгибает и отводит кисть.
Тест для определения силы лучевого сгибателя: рекомендуют согнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует тяжелое сухожилие в области лучезапястного сустава.
Длинная ладонная мышца (иннервируется сегментом CVII- CVIII) напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть.
Поверхностный сгибатель пальцев (иннервируется сегментом CVIII — TI) сгибает среднюю фалангу II — V пальцев.
Тест для определения силы поверхностного сгибателя: обследуемому рекомендуют сгибать средние фаланги II — V пальцев при фиксированных главных; обследующий оказывает сопротивление этому движению.
В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ветвь — n. interosseus antebrachii volaris (межкостный нерв предплечья ладонной стороны), которая снабжает три мышцы. Длинный сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СVI — CVIII) — сгибает ногтевую фалангу I пальца.
Тесты для определения силы длинного сгибателя пальца:
Срединный НЕРВ и точки Акупунктуры.
- обследуемому рекомендуют сгибать ногтевую фалангу I пальца; обследующий фиксирует проксимальную фалангу I пальца и препятствует этому движению;
- обследуемому рекомендуют сжать кисть в кулак и прочно прижать ногтевую фалангу I пальца к средней фаланге III пальца; обследующий пытается выпрямить ногтевую фалангу I пальца.
Глубокий сгибатель пальцев иннервируется сегментом СVII — ТI; ветки срединного нерва снабжают сгибатель II и III пальцев (снабжение IV и V пальцев — от n. ulnaris).
Тесты для определения его силы различны. Парез легкой степени можно обнаружить следующим тестом: обследуемому рекомендуют согнуть ногтевую фалангу II пальца; обследующий фиксирует проксимальную и среднюю фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление этому движению.
Для определения пареза глубокого сгибателя пальцев используют другой тест с участием мышцы, приводящей большой палец кисты: обследуемому рекомендуют прижать плотно ногтевую фалангу указательного пальца к ногтевой фаланге большого пальца; обследующий пытается разделить пальцы.
Проведение тестов для определения действия мышцы, приводящей большой палец кисти, возможно и без активного участия обследующего: горизонтально кисти с опорой — кисть и предплечье обследуемого ладонью вниз ложатся и прижимаются к столу, ему рекомендуют сделать царапающие движения II и III пальцами и без опоры — рекомендуют сложить пальцы в кулак. При параличе этой мышцы складывание выполняется без участия II — III пальцев.
Квадратная мышца (иннервируется сегментом CVI — CVIII) пронирует предплечье. Тест для определения силы этой мышцы и круглого пронатора: обследуемому рекомендуют из положения супинации пронировать заранее разогнутое предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению.
Над лучезапястным суставом срединный нерв даёт тонкую кожную ветвь (ramus palmaris), которая снабжает небольшой кожный участок в области возвышения большого пальца и ладони. Срединный нерв на ладонную поверхность выходит через canalis carpi ulnaris и разделяется на три ветки (nn. digitales palmares communis), которые идут вдоль первого, второго и 3-го межпястных промежутков под ладонным апоневрозом в направлении к пальцам.
От первого общего ладонного нерва отходят ветки к следующим мышцам. Короткая мышца, отводящая большой палец (иннервируется сегментом CVI -CVII), отводит I палец.
Тест для определения ее силы: рекомендуют отвести I палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению в области основания I пальца.
Мышца, противопоставляющая большой палец, иннервируется сегментом CVI — CVII.
Тесты для определения ее силы:
- рекомендуют противопоставить I и V пальцы; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
- рекомендуют сжать полоску плотной бумаги между I и V пальцами; обследующий испытует силу прижатия.
Короткий сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СII-TI, находящаяся на поверхности головка — n. medianus, глубокая головка — n. ulnaris) сгибает проксимальную фалангу I пальца.
Тест для определения ее силы: рекомендуют согнуть проксимальную фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению.
Функции червеобразных мышц (третьей и четвертой) исследуются одновременно с остальными мышцами, иннервируемыми ветками локтевого нерва.
Общие ладонные нервы (3), со своей стороны, разделяют на семь своих ладонных нервов пальцев, которые идут к обоим сторонам I — III пальцев и к лучевой стороне IV пальца кисти. Эти нервы снабжают кожу наружной части ладони, ладонной поверхности пальцев (I — III и половины IV), и еще кожу диетальных фаланг II — III пальцев с обратной стороны.
Необходимо отметить существенную вариабельность формирования и сооружения срединного нерва. У одних лиц этот нерв образуется высоко -в впадине под мышкой, у прочих низко — на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей.
Иногда они ответвляются от ключевого ствола в проксимальном или среднем участке запястного канала и прободают удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии — так называемом тенарном туннеле.
Мышечная ветвь может ответвляться от ключевого ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, дальше огибает ствол нерва в передней части под удерживателем сгибателей и прободая его, идет к мышцам тенара. В запястном канале срединный нерв расположена под удерживателем сгибателей между синовиальными влагалищами сухожилия ДЛИ1ПЮГО сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Наружными топографическими целями срединного нерва в области кисти служат кожные складочки ладони, бугорок кости-трапеции и сухожилие длинной ладонной мышцы. У входа в запястный капал на уровне дистальной кожной складочки ладони от внутреннего края гороховидной кости до локтевого края срединного нерва — в среднем 15 мм, а между внутренним краем трапеции и лучевым краем нерва — 5 мм.
В области кисти проекция срединного нерва отвечает проксимальному концу линии кожной складочки, ограничивающей возвышение большого пальца. Локтевой край срединного нерва всегда отвечает точке самой большой кривизны этой линии.
Предусматривать эти анатомические детали нужно как при диагностике, так и во время лечения больных с синдромом запястного канала.
Рассмотрим участки предполагаемой компрессии срединного нерва. На плече срединный нерв может сдавливаться в «наднадмыщелковом кольце» или «плечевом канале».
Этот канал есть только в том случае, когда плечевая кость имеет добавочный отросток, говоря иначе наднадмыщелковый апофиз, который размещается на 6 см выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. От медиального надмыщелка плеча донад-надмыщелкового апофиза тянется фиброзный тяж.
В результате образуется костно-связочный канал, через который проходят срединный нерп и плечевая или локтевая артерия. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва.
Нерв смещается кнаружи, достигая внутреннего желоба бицепса, и натягивается.
Срединный нерв может сдавливаться также в области предплечья, где он проходит два фиброзно-мышечных туннеля (мышечная бутоньерка круглого пронатора и аркада поверхностного сгибателя пальцев). Два верхних пучка круглого пронатора (надмыщелковый — внутри и венечный — снаружи) образовывают кольцо, проходя через которое срединный нерв отсоединяется от расположившейся латерально от него плечевой артерии.
Немного ниже нерв, сопровождаемый локтевой артерией и венами, идет через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Аркада размещается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка.
Анатомической базой для раздражения нерва считается чрезмерность круглого пронатора либо, иногда, — оригинально толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.
Следующий уровень предполагаемой компрессии срединного нерва — запястье. Тут размещен запястный канал, дно и стенки по бокам которого образовывают кости запястья, а крышу — поперечная запястная связка.
Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой — срединный нерв. Утолщение сухожилий сгибателей пальцев или поперечной запястной связки может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов.
Поражения срединного нерва развиваются: при определенных болезнях с пролиферацией соединительной ткани (заболевания эндокринной системы и расстройства — токсикозы при беременности, недостаточность функции яичников, сахарный диабет, акромегалия, микседема и др.); диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, полимиозит); заболеваниях, которые связаны с нарушением вещественного обмена — подагра; при здешних поражениях стенок и содержимого запястного канала (кратковременные сложные нагрузки или менее интенсивные длительные нагрузки у гимнастов, доярок, прачек, вязальщиц, машинисток и др.). Более того, срединный нерв может поражаться при травме, ранениях, артрозах запястья и суставов пальцев, воспалительных процессах содержимого запястного канала (тендовагиниты, укусы насекомых).
Возможно, поражение срединного нерва при псевдотуморозной гиперплазии и опухолях запястного канала (липоматозная гиперплазия срединного нерва в области канала, нейрофиброматоз, экстраневральные ангиомы, миеломная болезнь) и при странностях сооружения скелета, мышц и сосудов в области запястного канала.
Приведем синдромы поражения срединного нерва на различных уровнях. Синдром наднадмыщелкового локтевого желоба — это туннельный синдром, который отличается болью, парестезиями и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев мышц, противопоставляющих и отводящих большой палец.
Ощущения боли провоцируют разгибание предплечья и пронацию в комбинировании с форсированным сгибанием пальцев. Наднадмыщелковый апофиз встречается в популяции приблизительно у 3 % лиц.
Синдром наднадмыщелкового апофиза появляется нечасто.
Синдром круглого пронатора — компрессия срединного нерва при его прохождении, как через кольцо круглого пронатора, так и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Клиническая картина в себя включает парестезии и боли в пальцах и кисти.
Боли очень часто иррадиируют на предплечье, реже — на предплечье и плечо. Гипестезия выявляется не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва, но и внутренней половине ладонной поверхности кисти.
Часто находится парез сгибателей пальцев, и еще противопоставляющей мышцы и короткой отводящей мышцы I пальца. Постановке диагноза помогают обнаружение местной болезненности при нажимании в области круглого пронатора и появление при этом парестезии в пальцах, и еще элевационный и турникетный тесты.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Невропатия срединного нерва
Невропатия срединного нерва — поражение n. medianus на любом его участке, приводящее к болям и отечности кисти, расстройству чувствительности ее ладонной поверхности и первых 3,5 пальцев, нарушению сгибания таких пальцев и противопоставления большого пальца. Диагностика проходит неврологом по результатам неврологического осмотра и электронейромиографии; дополнительно с помощью рентгенографии, УЗИ и томографии обсследуют костно-мышечные структуры.
В лечение включают обезболивающие, противовоспалительные, нейрометаболические, сосудистые фармпрепараты, ЛФК, физиолечение, массаж. По показаниям проводятся хирургические вмешательства.
Поражение срединного нерва. Диагноз по рукам
Общие сведения
Невропатия срединного нерва встречается очень часто. Ключевой контингент заболевших — лица молодого и среднего возраста.
Самые популярные места поражения срединного нерва соответствуют зонам его самой большой уязвимости — анатомическим туннелям, в которых возможно сдавление (компрессия) ствола нерва с появлением т. н. туннельного синдрома. Самым часто встречающимся туннельным синдромом n. medianus считается синдром запястного канала — сдавление нерва при его переходе на кисть.
Средняя заболеваемость в популяции составляет 2-3%.
Вторым по популярности местом поражения срединного нерва выступает его участок сверху предплечья, идущий между мышечными пучками круглого пронатора. Такая невропатия называется «синдром круглого пронатора».
В нижней трети плеча n. medianus может быть сдавлен аномальным отростком плечевой кости или связкой Струзера. Его поражение здесь называется синдром ленты Струзера, или синдром супракондилярного отростка плеча. В литературе также можно повстречать синонимичное наименование — синдром Кулона-Лорда-Бедосье, включающее имена соавторов, первый раз описавших данный синдром в 1963 г.
Анатомия срединного нерва
N. medianus вырабатывается при соединении пучков плечевого сплетения, которые, со своей стороны, начинаются от спинномозговых корешков С5–Th1. После прохождения подмышечной зоны идет рядом с плечевой артерией вдоль медиального края плечевой кости.
В нижней трети плеча уходит глубже артерии и проходит под связкой Струзера, при выходе на предплечье идет в толще круглого пронатора. После проходит между мышцами-сгибателями пальцев.
На плече срединный нерв не даёт ветвей, к локтевому суставу от него отходят сенсорные ветки. На предплечье n. medianus иннервирует фактически все мышцы передней группы.
С предплечья на кисть n. medianus переходит через карпальный (запястный канал). На кисти он иннервирует мышцы противопоставляющую и отводящую большой палец, частично мышцу, сгибающую большой палец, червеобразные мышцы.
Сенсорные ветки n. medianus иннервируют лучезапястный сустав, кожу ладонной поверхности радиальной половины кисти и первых 3,5 пальцев.
Причины невропатии срединного нерва
Невропатия срединного нерва может развиться вследствие травмы нерва: его ушиба, частичного разрыва волокон при резанных, рваных, колотых, огнестрельных ранах или повреждении отломками костей при переломах плеча и предплечья, внутрисуставных переломах в локтевом или лучезапястном суставах. Основой поражения n. medianus могут быть вывихи или воспалительные изменения (артроз, артрит, бурсит) перечисленных суставов.
Компрессия срединного нерва в любом его отрезке возможна при развитии опухолей (липом, остеом, гигром, гемангиом) или формировании посттравматических гематом. Невропатия может развиться вследствие эндокринной дисфункции (при сахарном диабете, акромегалии, гипотиреозе), при заболеваниях, влекущих за собой изменения в связках, сухожилиях и костных тканях (подагре, ревматизме).
Развитие туннельного синдрома вызвано компрессией ствола срединного нерва в анатомическом туннеле и нарушением его кровоснабжения вследствие сопутствующего сдавления питающих нерв сосудов. Поэтому туннельный синдром также называется компрессионно-ишемического.
Очень часто невропатия срединного нерва такого генеза развивается в связи с работой. К примеру, синдромом запястного канала страдают маляры, штукатуры, плотники, упаковщики; синдром круглого пронатора встречается у гитаристов, флейтистов, пианистов, у кормящих мам, которые продолжительно держат спящего ребенка на руке в положении, когда его голова находится на предплечье матери.
Основой туннельного синдрома как правило выступает изменение анатомических структур, образующих туннель, что отмечается при подвывихах, повреждении сухожилий, деформирующем остеоартрозе, ревматическом заболевании околосуставных тканей. Иногда (менее 1% во всей популяции) компрессия вызвана наличием аномального отростка плечевой кости.
Симптомы невропатии срединного нерва
Невропатия срединного нерва отличается выраженным болевым синдромом. Боль захватывает медиальную поверхность предплечья, кисть и 1-3-й пальцы. Часто она имеет жгучий каузалгический характер.
Черепные нервы.Топография черепных нервов.Черепно-мозговые нервы часть 1.
В основном, боли сопровождаются интенсивными вегетативно-трофическими нарушениями, что вырисовывается отечностью, жаром и покраснением или похолоданием и бледностью запястья, радиальной половины ладони и 1-3-го пальцев.
Наиболее заметными симптомами двигательных нарушений являются невозможность собрать пальцы в кулак, противопоставить большой палец, согнуть 1-й и 2-й пальцы кисти. Затруднено сгибание 3-го пальца. При сгибании кисти встречается ее отклонение в локтевую сторону.
Патогномоничным симптомом выступает атрофия мышц тенора. Большой палец не противопоставляется, а становиться в один ряд с другими и рука приобретает похожесть с обезьяньей лапой.
Сенсорные нарушения появляются онемением и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, т. е. кожи лучевой половины ладони, ладонной поверхности и тыла концевых фаланг 3,5 пальцев. Если нерв поражен выше запястного канала, то чувствительность ладони в большинстве случаев сохранена, т. к. ее иннервация выполняется ветвью, отходящей от срединного нерва до его входа в канал.
Диагностика невропатии срединного нерва
В обычном варианте невропатия срединного нерва может быть диагностирована неврологом в ходе щепетильного неврологического осмотра. Для выявления двигательной недостаточность пациента просят выполнить ряд тестов: сжать все пальцы в кулак (1-й и 2-й пальцы не сгибаются); поскрести по поверхности стола ногтем указательного пальца; растягивать бумажный лист, взяв его лишь первыми 2-мя пальцами каждой руки; вращать большими пальцами; объединить концы большого пальца и мизинца.
При туннельных синдромах устанавливается признак Тиннеля — болезненность по ходу нерва при постукивании в месте компрессии. Воспользовавшись его помощью можно определять место поражения n. medianus.
Как болят нервы? Срединный нерв.
При синдроме круглого пронатора признак Тиннеля устанавливается при постукивании в районе табакерки пронатора (верхняя треть поверхности внутри предплечья), при синдроме запястного канала — при постукивании по радиальному краю поверхности внутри запястья. При синдроме супракондилярного отростка боль появляется, когда больной вместе со сгибанием пальцев разгибает и пронирует предплечье.
Узнать топику поражения и отдифференцировать невропатию n. medianus от плечевого плексита, вертеброгенных синдромов (радикулита, грыжи диска, спондилоартроза, остеохондроза, шейного спондилеза), полиневропатии помогает электронейромиография. С целью оценки состояния костных структур и суставов проходит рентгенография костей, МРТ, УЗИ или КТ суставов.
При синдроме супракондилярного отростка при рентгенографии плечевой кости выявляется «шпора», или костный отросток. В зависимости от этиологии невропатии в диагностировании принимают участие травматолог, ортопед, эндокринолог.
По показаниям проводятся обследование крови на РФ и С-реактивный белок, анализ уровня сахара крови, гормональные исследования.
Лечение невропатии срединного нерва
В зависимости от того, какой генез имеет нейропатия срединного нерва, ее лечением, наряду с экспертами в области неврологии, занимаются доктора соседних медицинских направленностей: травматологии-ортопедии, эндокринологии, хирургии. Очень важным считается удаление этиологического фактора: дренирование гематомы, убирание опухоли, вправление вывиха, лечение артрита, коррекция эндокринных расстройств, создание покоя в зоне поражения нерва.
Параллельно выполняется противовоспалительная и противоболевая терапия НПВП (ортофен, нимесулид, наклофен, диклофенак), а в намного тяжёлых случаях глюкокортикоидами (дипроспаном, преднизолоном). При интенсивном болевом синдроме проводят внесуставные оздоровительные блокады — в область поражения нерва вводят комбинацию лидокаин+гидрокортизон.
Практичным обезболивающим средством выступает фонофорез с димексидом, электрофорез. Необходимым элементом комплексной терапии являются фармпрепараты, улучшающие питание нерва: нейрометаболиты (витамины В1 и В6, неостигмин, ипидакрин) и сосудистые средства (ксантинола никотинат, никотиновая к-та).
В восстановительном периоде используют ЛФК, массаж пораженной руки, электромиостимуляцию, лечение грязью, озокерит.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, тем более при травматическом повреждении нерва, невропатия срединного нерва считается показанием к хирургическому вмешательству. По возможности от ситуации применяется шов нерва, невролиз с временной имплантацией электростимулятора, пластика нерва.
СРЕДИННЫЙ НЕРВ
Срединный нерв [n. medianus (PNA, JNA, BNA)] — длинная ветвь плечевого сплетения, иннервирующая мышцы предплечья и кисти, кожу ладони и ладонной поверхности I — III пальцев и лучевой поверхности IV пальца, и еще кожу их тыльной поверхности в области дистальных фаланг.
Анатомия Срединного нерва, зоны и объекты его иннервации детально были изучены в 18—19 вв. В. Л. Грубером, Ф. Генле, Краузе (К. F. T. Krause).
В 20 в. Борхардт и Вясменский (M. Borchardt, Wjasmenski), А. В. Триумфов, A. H. Максименков представили информацию о пучковом строении нерва, связях его с соседними нервами, количестве и соответствии составляющих Срединный нерв нервных волокон.
Анатомия
Срединный нерв вырабатывается медиальным (radix med.) и латеральным (radix lat.) корешками исходя из этого из медиального и латерального пучков подключичной части плечевого сплетения (см.). Указанные корешки охватывают плечевую артерию и соединяются, образовывая ствол С. н. Соединение корешков С. н. может происходить на самых разных уровнях — от подмышечной ямки, где пучки охватывают подмышечную артерию, до нижней трети плеча, где пучки окружают плечевую артерию, причем в 25% наблюдений петля («вилка») С. н. может быть и двойной (см. цветн. табл. к ст.
Локтевой нерв, Лучевой нерв, рис. 1, 2, 4). В 80% случаев нервные волокна С. н. принадлежат C5— Th1, в 20% случаев — C6 — Th1.
На уровне верхней трети плеча С. н. содержит от 1 до 24 пучков нервных волокон (в среднем 12) и до 38 на уровне локтевой ямки, где происходит внутриствольное формирование мышечных ветвей — до 38 пучков. Кол-во нервных волокон в С. н. колеблется в существенных пределах (см.
Нервы). Так, на середине плеча насчитывается 19—32 тыс. миелиновых и 18—25 тыс. безмиелиновых волокон.
Кол-во миелиновых волокон разных диаметров в С. н. у людей различно: волокон дна м. до 3 мкм — от 3 до 27%, диам. 3,1—5 мкм — от 8 до 24%, 5,1 — 10 мкм — от 54 до 88%, св.
10 мкм — от 0,5 до 10%.
В области плеча Срединный нерв размещается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, пребывав в верхней трети плеча в передней части и латерально, а в нижней трети — в передней части и медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке С. н. лежит у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, дальше подойдет под апоневроз двуглавой мышцы плеча, между головками круглого пронатора и на предплечье размещается одновременно с сопровождающей его срединной артерией (a. mediana) между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
В нижней трети предплечья С. н. находится в срединной борозде (sulcus medianus), образованной латерально — лучевым сгибателем запястья и медиально — поверхностным сгибателем пальцев; борозда и нерв прикрыты сухожилием длинной ладонной мышцы. На плече С. н., в основном, ветвей не даёт, впрочем очень часто образовывает связи с мышечно-кожным нервом (r. communicans cum n. musculocutaneo).
Отмечены анатомические варианты, когда С. н. полностью замещает мышечно-кожный нерв; в данных случаях он отдает ветки в области плеча к мышцам-сгибателям — двуглавой, клювовидноплечевой и плечевой. В локтевой ямке С. н. образовывает суставную ветвь (r. articularis), идущую к локтевому суставу, и мышечные ветки (rr. musculares), идущие к круглому пронатору, длинной ладонной, лучевому сгибателю запястья, плечелоктевой мышце, головке поверхностного сгибателя пальцев.
Мышечные нервы могут отступать от С. н. общим стволом, к-рый в дальнейшем отдает мышечные ветки к индивидуальным мышцам (групповой способ иннервации), либо же постепенно, ответвляясь от С. н. к мышцам в виде самостоятельных нервов (одиночный способ иннервации). В области предплечья от С. н. отходят: передний межкостный нерв (предплечья) [n. interosseus (antebrachii) ant.]; мышечная ветвь к поверхностному сгибателю пальцев, в особенности к порции, идущей к указательному пальцу; ладонная ветвь (r. palmaris n. mediani — непостоянно); соединительная ветвь, идущая к локтевому нерву (r. communicans cum n. ulnari),— до 30% наблюдений.
Передний межкостный нерв залегает на межкостной перепонке предплечья одновременно с одноимёнными сосудами; он отдает мышечные ветки (rr. musculares) к длинному сгибателю большого пальца кисти, лучевой части глубокого сгибателя пальцев, квадратному пронатору, ветки к костям предплечья, межкостной перепонке предплечья, ветвь к тыльной поверхности лучезапястного сустава. Ладонная ветвь С. н., отходящая в нижней трети предплечья, иннервирует часть кожи ладони.
На ладони С. н., пройдя через канал запястья, разделяется на три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), к-рые вблизи основания проксимальных фаланг I, II, III пальцев делятся на 7 своих ладонных пальцевых нервов (nn. digitales palmares proprii). Эти нервы иннервируют кожу лучевой и локтевой поверхностей I, II, III пальцев и лучевую поверхность IV пальца, и еще заднюю поверхность дистальных фаланг таких пальцев.
Зоны иннервации кожи ладонной поверхности пальцев непостоянны, наблюдаются наложения зон кожной иннервации срединного и локтевого нервов. От I общего ладонного пальцевого нерва отходят мышечные ветки (rr. musculares) к мышцам тенара или возвышения I пальца ладони — к короткой мышце, отводящей большой палец, верхней головке короткого сгибателя большого пальца, мышце, противопоставляющей большой палец; к I, II червеобразнььм мышцам.
III общий пальцевой нерв имеет соединительную ветвь с локтевым нервом (r. communicans cum n. ulnari), расположение которой может варьировать.
Патология
Поражения Срединного нерва бывают травматического, компрессионно-ишемического, воспалительного и интоксикационного происхождения. Огнестрельные ранения и механическая травма С. н. возможны на любом уровне от плечевого сплетения до пальцев руки.
При бытовых травмах С. н. чаще повреждается на предплечье (тем более в дистальной его трети) в комбинировании с переломом костей (практически в половине травм С. н.) или с повреждением сухожилий сгибателей кисти и пальцев (напр., при резаных ранах предплечья) . Компрессионно-ишемическое повреждение С. н. очень часто появляется на уровне карпального канала (канал запястья) или в области круглого пронатора предплечья (см. Туннельные синдромы), в результате местного фиброзно-дистрофического процесса, при компрессии С. н. рубцовой тканью в вариантах глубоких термических ожогов, после инъекций медицинских препаратов и др.
Ишемия С. н. возможна и при повреждении подмышечной или плечевой артерии. Функции С. н. нарушаются при его первичных опухолях (невриномы, нейрофибромы, липофибромы) или в результате вторичного сдавления ствола нерва опухолями, исходящими из прилежащих к нему тканей (костей, мышц, соединительнотканных образований).
Изолированное воспалительное поражение С. н. встречается нечасто; в большинстве случаев нерв вовлекается в процесс при глубоких флегмонах плеча, предплечья, остеомиелите. Интоксикационные поражения С. н. отмечаются в вариантах отравления мышьяковистыми препаратами, ртутью, хлорофосом; при эндогенной интоксикации ветки С. н. поражаются одновременно с дистальными разветвлениями иных нервов верхней конечности (см.
Локтевой нерв, Лучевой нерв, Периферическая нервная система, Полиневрит), напр. при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности и др.
