Субарахноидальное кровоизлияние причины, симптоматика, лечение

САК — субарахноидальное кровоизлияние мозга головы

Болезнь субарахноидальное кровоизлияние считается клиническим синдромом, при котором состояние мозга головы меняется в случае аневризмы сосудистых стенок мозга. В последнее время нет необходимых сегодняшних методов диагностики, лечения этого кровоизлияния, по этой причине при несвоевременном лечении могут быть важные последствия.

В статье описаны причины, симптомы, постановка диагноза, способы устранения кровоизлияния.

Что такое субарахноидальное кровоизлияние

Заболевание субарахноидальное кровоизлияние (САК) называют еще геморрагическими инсультом. Это острое нарушение кровообращения мозга.

В результате разрыва аневризмы (увеличение местного кровеносного сосуда, благодаря чему изменяются или повреждаются их стенки), кровь может излиться в субарахноидальное пространство (подпаутинное пространство, мягкая мозговая оболочка). Это кровоизлияние является самым тяжёлым среди прочих ОНМК.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Причины кровоизлияния различные. Главная из которых – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии.

САК имеет иные причины: неожиданный подъем давления артерий, поражение мозга головы при хронической наркомании, алкоголизме, прием или передозировка антикоагулянтов, иные болезни. Причины кровоизлияния разделяют на травматические и спонтанные.

Травматическое

Общие травматические причины САК развиваются в результате прямого повреждения поверхности мозга головы. К ним относят перелом костей черепа, ушиб или сдавливание мозга головы.

У малыша ребенка может развиться субарахноидальное кровоизлияние вследствие подобных причин, как: неширокий таз, повреждение головы во время деятельности при родах, внутриутробные инфекции, гипоксия плода.

Спонтанное

Частой основой нетравматического САК считается разрыв аневризмы. Развивается вследствие такого фактора, как внезапный скачок давления артерий.

Происходит это, если приподнимать тяжести, натуживаться при опорожнении, сильно кашлять или слишком сильно переживать за что-то или кого-то. Благодаря этому происходит патологические изменения в сосудах:

• опухоли сосудов;
• мешотчатые или расслаивающиеся аневризмы;
• васкулиты;
• врожденные патологии сосудов (артерия и вена сплетенные или соединенные);
• заболевания крови,
• тромбозы вен мозга;
• токсические или грибковые воспаления стенок артерий;
• кровоизлияние в гипофиз;
• метастазы в головном мозге;
• разрыв артерии, которая расположилась возле ствола мозга.

Факторы риска

К решающим факторам риска развития САК относят многие болезни, плохие привычки, беременность. Вот перечень некоторых из них:

• артериальная гипертония;
• гиперхолестеринемия;
• болезнь гипертоническая;
• атеросклероз;
• потребление наркотиков (кокаин);
• прием оральных контрацептивов;
• курение;
• хронический алкоголизм;
• ожирение или лишний вес;
• роды.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

Заболевание субарахноидальное кровоизлияние имеет собственную классификацию. Определяют ее при помощи главных данных, которые получены с КТ или МРТ.

В расчеты берут громоздкость кровоизлияния, комбинирование с паренхиматозным, вентикулярным кровоизлияниями в черепной пустоты. По результатам проведенной диагностики определяют, какое это субарахноидальное кровотечение: изолированное, паренхиматозное, вентикулярное или паренхиматозно-вентикулярное кровоизлияние.

Шкала Ханта Хесса

Есть три специализированные градационные шкалы для оценки САК в неврологии. Они показывают состояние пациента, кол-во крови в желудочках мозга головы (вентрикулярное кровоизлияние), исходы кровоизлияния.

Каждый уровень отражает тяжесть состояния, выживаемость или очагово-неврологический дефицит. Одну из подобных шкал предоставили в 1968 Хант и Хесс.

При помощи этой шкалы, вы сумеете сами определить состояние заболевшего, но при любых симптомах советуем обратиться к лечащему доктору для аналогичного диагноза. Всего уровней в шкале 5:

• Уровень 1: есть маленькая головная боль, маленькая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
• Уровень 2: встречается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
• Уровень 3: есть оглушение и очень маленький неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
• Уровень 4: встречается сильное угнетение сознания, неполный паралич, увеличивается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
• Уровень 5: агония, увеличение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.

Симптомы сак мозга головы

Общих симптомов САК много, впрочем, самый нередкий из них – приступ сильной и внезапной боли головы. Она еще называется громоподобной, она приходит быстро и пропадает быстро.

Многие определяют ее как сильнейшую цефалгию за всю их жизнь. После головная боль возвращается, и появляются иным признаки кровотечения:

• Боязнь света. Больной не может спокойно смотреть на любой источник освещения, ощущается болезненный дискомфорт глазных яблок.
• Отсутствие (потеря) сознания.
• Тошнота, рвота. При этом облегчения никакого нет.
• Судороги.
• Психомоторное возбуждение. Вырисовывается сильная активность, во время которой больной может нанести физический вред иным и себе.
• Косоглазие.
• Отек легких.
• Нарушение речи. Больной не может хорошо говорить, иногда не понимает знакомый язык.
• Нарушение чувствительности кожи тела.

Атипичные формы

При САК наблюдаются и атипичные формы. Их всего три – мигренозная, ложногипертоническая и ложновоспалительная.

При первой форме встречается головная боль без потери сознания. При ложногипертонической форме наблюдают гипертонию, головную боль, большое артериальное давление (гипертензия), ухудшение состояния и еще одно кровоизлияние.
При ложновоспалительной форме встречается менингит, головная боль, менингеальные признаки и лихорадка (температурное увеличение выше 38 градусов). Наблюдается дезориентация, психомоторное возбуждение и нарушение сознания пациента.

Это происходит исключительно при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, которая снабжает кровью лобные доли мозга.

Субарахноидальный инсульт

Половина пациентов, у которых есть аневризма, субарахноидальный инсульт течет фактически без симптомов. У другой половины вырисовывается головная боль в области лба и глаз, и может продолжаться несколько часов или два-три дня. Субарахноидальный инсульт иные симптомы:

• эпилептические припадки;
• анизокория;
• косоглазие;
• уменьшение зрения;
• потеря сознания (связана с полным спазмом церебральных сосудов);
• тошнота;
• рвота;
• сдерживание дыхания;
• брадикардия;
• температурное увеличение;
• расстройство памяти, зрения речи и нарушение психики.

Как определять

Субарахноидальное кровотечение определять можно лишь при помощи комплекса неврологических исследований, которые проводятся в платных клиниках. Сначала доктор опрашивает пациента: устанавливаются вопросы о том, как давно возникли симптомы, были ли травмы или скачки давления и есть ли у заболевшего плохие привычки.

После проводят осмотр заболевшего, для того, чтобы выявить признаки неврологических нарушений, и вдобавок для оценки уровня сознания заболевшего.
Дальше берут анализ крови для определения свертываемости крови. После проходит люмбальная пункция. Для этого берут специализированную иглу и выполняют прокол в области поясницы в пару миллиметров, добывая несколько миллилитров ликвора.

Если в спинномозговой жидкости есть маленькое количество крови (сгустки), значит, в субарахноидальном пространстве случилось кровоизлияние. Чтобы проанализировать строение мозга и выявить место кровоизлияния проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографии.
При помощи эхоэнцефалографии можно определить внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние, какое может убрать мозг. При помощи транскраниальной допплерографии можно оценить кровоток в артериях мозга головы.

Лечение цереброваскулярной болезни (инсульта)

Это поможет установить, где происходит сужение сосудов. При помощи магниторезонансной ангиографии можно оценить цельность мозговых артерий, их проводимость.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Если у грядущего пациента выявили хотя бы один признак САК, доктора отсылают его на проведение конкретных исследований, которые описаны выше, для поддерживания его нормального состояния. После профессионалы просчитывают факторы, которые могут оказать влияние на исход САК.

Раннее начало лечения хорошо в первые 3 часа с обнаружения заболевания. Бывают 3 вида терапии:

Днепровские врачи назвали причину раннего инсульта

• быстрая госпитализация;
• базальная терапия;
• вмешательство хирургическим путем.

Субарахноидальное кровоизлияние

Весь контент iLive исследуется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально предполагаемую точность и соответствие фактам.
У нас есть суровые правила по выбору информационных источников и мы ссылаемся исключительно на авторитетные сайты, отвлечённые исследовательские институты и, если есть возможность, доказанные медицинские исследования. Стоит обратить внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на подобные исследования.
Если вы думаете, что какой-нибудь из наших материалов считается неточным, старым или другим образом сомнительным, подберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Субарахноидальное кровоизлияние — неожиданно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Наиболее частая причина спонтанного кровотечения — разрыв аневризмы.

Субарахноидальное кровоизлияние вырисовывается внезапной острой болью головы, в большинстве случаев с потерей или нарушением сознания. Часто отмечают вторичный сосудистый спазм (вызывающий очаговую ишемию мозга), явления менингизма и гидроцефалию (приводящую к постоянной боли головы и заторможенности).

Диагноз устанавливается на основании результатов КТ и анализа ЦСЖ. Медпомощь — нейрохирургическое вмешательство и симптоматическое лечение — оказывают в специальных центрах.
Субарахноидальное кровоизлияние появляется вследствие выхода крови из разорвавшейся аневризмы в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. Очень частой основой субарахноидального кровоизлияния считается черепно-мозговая травма, но травматическое субарахноидальное кровоизлияние рассматривают как самостоятельную нозологию.

Спонтанное(первичное) субарахноидальное кровоизлияние приблизительно в 85 % случаев вызвано разрывом внутричерепных аневризм, очень часто врожденных мешотчатых или гроздеподобных. Кровотечение может остановиться неожиданно.

Разрыв аневризмы может случиться в разном возрасте, но чаще бывает в возрасте 40-65 лет. Менее постоянные причины — микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и болезни с геморрагическим синдромом.
Угодившая в субарахноидальное пространство кровь вызывает раздражение менингеальных оболочек, асептический менингит, и еще увеличение внутричерепного давления на протяжении нескольких суток или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; приблизительно у 25 % больных развиваются симптомы ТИА или ишемического инсульта.

Максимально выраженный отек мозга и риск сосудистого спазма с дальнейшим появлением участков инфаркта (набухания мозга) отмечается между 72 ч и 10 сут после кровоизлияния. Часто развивается вторичная острая гидроцефалия.

Иногда происходит вторичный разрыв аневризмы и рецидив кровотечения, очень часто в течение первой недели болезни.

Коды по МКБ-10:

I60.0-I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние.
По данным регистров инсульта различных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в течении года. Доля субарахноидального кровоизлияния среди остальных видов инсульта не превышает 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в разном возрасте, однако очень часто оно происходит в 40-60 лет.
[1]

Код по МКБ-10

Что вызывает субарахноидальное кровоизлияние?

Причины субарахноидального кровоизлияния разнообразны, но очень часто оно бывает следствием разрыва аневризм церебральных сосудов, на его долю приходится 70-80% всех субарахноидальных кровоизлияний. Болезни, при которых возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, перечислены ниже.

• Первичные сосудистые болезни ЦНС:

• артериальные аневризмы церебральных сосудов;
• сосудистые мальформации ЦНС (артерио-венозные мальформации, каверномы, артерио-венозные фистулы);
• странности сосудистой системы мозга (болезнь Нисимото, расслаивающиеся аневризмы церебральных сосудов).

Вторичная сосудистая патология ЦНС:

артериальная гипертензия;

васкулиты;

заболевания крови;

нарушение свёртывающей кровяной системы при приёме антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и прочих медицинских препаратов.

Когда не удаётся установить этиологический фактор субарахноидального кровоизлияния, применяют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». На долю подобных кровоизлияний приходится около 15%.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Острая интенсивная головная боль может достигать пика в течение нескольких секунд. В момент разрыва аневризмы или сразу же после него часто бывает недолгая потеря сознания; часто это происходит через пару часов.

Пациенты ведут себя очень неспокойно, возможны судорожные припадки. Иногда к картине поражения подсоединяются очаговые неврологические симптомы, которые могут стать непоправимыми за считанные минуты или часов.

В первые часы болезни при отсутствии выраженного отека и синдрома вклинения миндалин мозжечка ригидность мышц шеи не выражается. Однако в течение первых суток с появлением химического менингита и нарастанием раздражения мозговых оболочек появляются умеренные или выраженные симптомы менингизма, рвота, двухсторонние патологические подошвенные рефлексы, изменение частоты пульса и дыхания.

В течение 5-10 дней могут сохраняться очень высокая температура, длительные головные боли и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия провоцирует головную боль, оглушение и моторные нарушения, персистирующие в течение пары недель.

Рецидив кровотечения может усилить имеющиеся симптомы и добавить новые.
Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-то предвестников и отличается появлением внезапной интенсивной диффузной боли головы по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове», тошноты, рвоты. Обычны недолгая утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Долговременная утрата сознания говорит о тяжёлом кровоизлиянии, в основном, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое подсоединение очаговых симптомов — о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.
Менингеальные симптомы и менингеальный синдром — ключевой дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от громоздкости субарахноидального кровоизлияния они бывают выражены в различной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.
Наряду с появлением неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние сопровождается разными висцеровегетативными нарушениями.
Очень часто в момент кровоизлияния фиксируют увеличение давления артерий. Увеличение артериального давлени — реакция на стрессовую ситуацию, одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния.

Большое артериальное давление в момент кровоизлияния, конкретно у больных, которые страдают артериальной гипертензией, будет причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.
В вариантах весомого субарахноидального кровоизлияния могут появляться нарушения сердечной деятельности и дыхания.
В острой стадии субарахноидального кровоизлияния очень часто отмечают температурное увеличение тела аж до фебрильных цифр, и еще развитие лейкоцитоза. Эти симптомы могут быть ошибочно истолкованы как признаки инфекционного болезни.
Тяжесть состояния заболевшего в момент субарахноидального кровоизлияния и последующее течение заболевания зависят первым делом от громоздкости кровоизлияния и его этиологии. Наиболее сложно протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга.
[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Где болит?

Что тревожит?

Классификация субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния отмечают по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна исключительно на основании данных КТ или МРТ.

При этом берут во внимание как громоздкость кровоизлияния, так и его комбинирование с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния — паренхиматозным и вентрикулярным. Исходя от этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния.

В мировой практике большое распространение обрела классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980). Она определяет распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ
Классификация кровоизлияния по М. Fisher (1980)
Диффузные или вертикальные сгустки толщиной менее 1 мм
Локальный сгусток или вертикальные слои толщиной более 1 мм
Внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток если есть наличие или отсутствии диффузного субарахноидального кровоизлияния
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния нужно доказать инструментальными исследованиями. Самым надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния сейчас остаётся люмбальная пункция.

Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии активно покрашен кровью. Примесь крови в ликворе, понемногу уменьшаясь, сохраняется в течение 1-2 нед от начала заболевания.

В последующем ликвор приобретает ксантохромную окраску.
Больным в бессознательном состоянии люмбальную пункцию следует проводить очень осторожно в связи с риском дислокации мозга.
Диагноз устанавливается на основании отличительных симптомов и подтверждается результатами компьютерной томографии, проводимой очень быстро, перед тем как повреждение станет невозвратимым. Чувствительность КТ без контрастирования в выявлении субарахноидального кровоизлияния превосходит 90 %. Ложноотрицательные результаты могут быть только при малом объеме излившейся крови.

При отрицательном результате КТ-исследования или невозможности провести его у заболевшего с клиническим диагнозом субарахноидального кровоизлияния проводят поясничную пункцию. Впрочем люмбальная пункция вредна при подозрении на очень высокое внутричерепное давление, так как непредвиденное снижение давления ЦСЖ может устранить тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя кровотечение.
В случае субарахноидального кровоизлияния ЦСЖ вытекает под очень высоким давлением, содержит очень много эритроцитов либо имеет ксантохромную окраску. Эритроциты в ЦСЖ могут попасть и после травматичной люмбальной пункции, о чем говорит постепенное снижение интенсивности покраски в каждой следующей пробирке с ликвором, полученным в процессе одной люмбальной пункции.

Спустя 6 или более часов после кровоизлияния эритроциты приходят в негодность, в связи с чем ликвор приобретает ксантохромную окраску, а при микроскопическом исследовании в центрифугате ЦСЖ обнаруживаются зазубренные эритроциты. При сомнительных результатах люмбальную пункцию необходимо повторить через 8-12 ч, исходя из предположения, что кровоизлияние имело место.

При подтверждении субарахноидального кровоизлияния показана спешная церебральная ангиография для оценки всех 4 главных артериальных сосудов мозга, так как возможны бесчисленные аневризмы.
Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента SТ), копирующим инфаркт миокарда, чему помогают обморочные состояния заболевшего. Иными вариантами нейрогенных изменений ЭКГ могут быть удлинение интервалов QRS или QT и симметричная инверсия заостренных или глубоких зубцов Т.
Для диагностирования ангиоспазма — одного из сложностей субарахноидального кровоизлияния — используют транскраниальную допплерографию. Это обследование дает возможность обнаружить ангиоспазм в сосудах основания мозга, определить его распространённость и выраженность.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Что необходимо исследовать?

Как исследовать?

Какие анализы нужны?

К кому обратиться?

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние при возможности следует лечить в специальном центре. Заболевшему предписывают строгий постельный режим, симптоматическое лечение возбуждения и боли головы.

Очень высокое АД купируют, если усредненное значение превосходит 130 мм рт.ст.; для поддерживания эуволемии вводят большое количество жидкости вовнутрь или внутривенно. Титрование никардипина проводят как при ишемическом инсульте.

Чтобы избежать любых физических усилий и напряжения проводят профилактику запора. Противопоказано применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.
Для устранения сосудистого спазма и предупреждения ишемического повреждения предписывают нимодипин вовнутрь по 60 мг 6 раз в день в течение 21 -го дня, поддерживая при этом АД на необходимом уровне. Клинические признаки острой гидроцефалии являются показанием к дренированию желудочков.
Облитерация аневризмы уменьшает риск рецидива кровотечения, по этой причине если есть наличие доступа к аневризме рекомендуется вмешательство хирургическим путем. Предпочтительный метод — клипирование аневризмы, но применяются и иные, к примеру обеспечение обходного кровотока у заболевших с острой гидроцефалией или с гематомами, которые можно опорожнить.

Если больной в сознании, то большинство нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые сутки, чтобы уменьшить риск повторного кровотечения, послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и прочих вторичных сложностей. Если первые сутки упущены, то операцию проводят спустя 10 дней и позднее, что уменьшает операционные опасности, но повышает риск повторного кровотечения, которое бывает чаще, что в конце концов повышает общую летальность.

В качестве альтернативного вмешательства применяют ангиографическую внутрисосудистую эмболизацию аневризмы спиралями, тем более когда аневризма локализуется в бассейне передней мозговой артерии или в заднем сосудистом бассейне.
Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно выполняют в неврологический стационар. При неправильной интерпретации симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда неправильно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.
В больнице нужно провести КТ (МРТ) мозга головы для проверки личности субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если имеется возможность — одномоментное неинвазивное обследование сосудистой системы мозга (КТ-, МРТ-ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности таких способов необходимо выполнить люмбальную пункцию.
После инструментального доказательства диагноза субарахноидального кровоизлияния нужна срочная консультация нейрохирурга с целью решения следующих вопросов:

• необходимость ангиографического исследования с целью узнать источник кровоизлияния;
• показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии

Лечебная тактика у заболевших с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического исследования.
При обнаружении церебральных аневризм (наиболее частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) или иной сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально все зависит от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта профессиональных мастеров стационара.
При отсутствии показаний к операции проводят медикаментозную терапию. Главными задачами становятся стабилизация состояния заболевшего, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, своеобразная терапия болезни, ставшего основой кровоизлияния.
Объём терапии зависит от тяжести состояния заболевшего.

Советы

• Охранительный режим.
• Поднятие головного конца кровати на 30°.
• Аналгезия и седация при возбуждении и проведении всех действий.
• Поддержание нормотермии.
• Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за опасности предполагаемой аспирации.
• Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.
• Назначение антиконвульсантов в вариантах эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Нормализация дыхания и газообмена

Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ выполняют если есть наличие клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях раО2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.

Оптимальный уровень систолического давления артерий — 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии применяют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты.

При появлении артериальной гипотензии нужно поддерживать нормоволемическое или сдержанно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого могут достигать инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Терапия отёка мозга

При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, вместе с вышеперечисленными мероприятиями советуют использование осмодиуретиков (15% маннитола) в комбинировании с салуретиками (фуросемида). Лечение приходится проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут).

Лечение отёка мозга, конкретно у тяжёлых больных, лучше всего проводить в условиях контроля внутричерепного давления с применением вентрикулярных или субдуральных датчиков.
[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга

Сейчас нет доказанных методов лечения ангиоспазма. Для предупреждения его рекомендуют использовать блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально.

Лечение необходимо начать до возникновения инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, поскольку при уже развившемся спазме препарат неэффективен. Во время лечения ангиоспазма и его последствий важное имеет значение поддержание адекватной перфузии мозговой ткани.

Этого можно достигнуть при помощи метода говоря по другому ЗН-терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма хороший эффект можно обеспечить при помощи баллонной ангиопластики в комбинировании с внутриартериальным введением папаверина.
Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях предупреждения и лечения ишемических сложностей субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов таких групп не подтвержден.
[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Мониторинг

Мониторинг болезни у заболевших с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от большого количества самых разных факторов. При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность будет примерно 35 %, еще 15 % больных гибнут при повторном разрыве в дальнейшие пару недель.

После 6 мес вероятность повторного разрыва будет примерно 3 % в течении года. В общем мониторинг при церебральных аневризмах очень серьезный, немного лучше при АВМ и наиболее благоприятен в том случае, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, возможно, благодаря тому, что источник кровотечения был мал и смог собственными силами закрыться.

У оказавшихся живым больных часто остается резидуальный неврологический дефект, даже после благоприятного лечения в острый период.
[67], [68], [69], [70], [71]

Что такое субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние — это непредвиденное кровотечение в субарахноидальное пространство.
Субарахноидальное пространство — это место циркуляции спинномозговой жидкости, оно в ответе за защиту мозга от значительных травм и работает в качестве защитной «подушки». Кровоизлияние в эту область может привести к коме, параличу и даже смерти.

Состояние может наступить достаточно стремительно, по этой причине ключевым залогом выживания пациента считается настолько быстрое предложение помощи, насколько это реально.
По данным Фонда аневризмы мозга (США), субарахноидальное кровоизлияние (САК) встречается нечасто: от 0,01 до 0,08% посещений отделений неотложной помощи.
Очень частой основой спонтанного кровотечения считается разрыв аневризмы. Самые популярные симптомы, на которые жалуются фактически все пациенты, – это сильная головная боль с потерей координации, обморок.

Субарахноидальное кровоизлияние / Симптомы

Вторичный вазоспазм приводит к очаговой ишемии мозга, гидроцефалии, постоянным головным болям. Диагноз ставится по данным КТ или МРТ, и еще согласно итогам анализа спинномозговой жидкости.

Виды субарахноидальных кровоизлияний

Есть такие самые популярные виды субарахноидальных кровоизлияний:

• из каротидного синуса и бифуркации;
• из средней мозговой артерии;
• из передней соединительной артерии;
• из задней соединительной артерии;
• из базилярной артерии;
• из позвоночной артерии;
• из иных внутричерепных артерий.

Причины субарахноидальных кровоизлияний, факторы риска

Причины появления субарахноидальных кровоизлияний всех видов могут быть такие:

• сильные травмы головы;
• нарушение свертываемости крови;
• кровотечение из мозговой артерии;
• потребление препаратов, разжижающих кровь;
• идиопатические (малоизвестные факторы).

Субарахноидальные кровоизлияния, вызванные травмой, часто наблюдаются у людей в возрасте, которые упали и сильно ударились головой. Среди молодых больных самой популярной основой травм, приводящих к субарахноидальным кровоизлияниям, являются ДТП.
Факторы риска такие:

• аневризма больших сосудов кровообращения;
• фибромускулярная дисплазия и иные болезни соединительной ткани;
• большое кровяное давление;
• поликистоз почек;
• курение;
• семейная история аневризмы.

Когда аневризма разрывается, происходит быстрое вытекание крови и образование тромба. Состояние это считается первой основой большинства случаев кровоизлияний.
Возраст возникновения такого состояния – от 4 до 65 лет, однако встречаются и более молодые пациенты.
Иные причины САК это:

• кровотечение из артериовенозной мальформации (АВМ);
• потребление разжижающих кровь препаратов, передозировка подобных препаратов.

Симптомы субарахноидальных кровоизлияний, мониторинг

Ключевыми симптомами субарахноидальных кровоизлияний считаются:

• сильная головная боль, которая начинается неожиданно и фокусируется в задней части головы;
• чувство щелчков или скачков в голове;
• помутнение сознания;
• заторможенность;
• абсурд, спутанность сознания;
• боли в мышцах;
• тошнота и рвота;
• отсутствие чувствительности;
• кривошея;
• припадки, психоз;
• нарушения зрения, к примеру, двоение изображений, слепые пятна, временная потеря зрения в одном глазу;
• опущение век;
• разнообразный размер зрачков в каждом глазу;
• непредвиденное отвердевание мышц спины и шеи;
• выгибание спины (опистотонус), попадается не очень часто.

Около 35% больных умирают после первого случая аневризмы и субарахноидального кровоизлияния; еще 15% случаев оканчивается смертельным исходом в течение нескольких следующих недель из-за вторичного разрыва. Спустя 6 месяцев после первого случая, вероятность второго составляет приблизительно 3%.
У оказавшихся живым пациентов в большинстве случаев появляются неврологические повреждения, которые считается простым событием, даже в том случае, когда лечение считается идеальным.

Методы лечения субарахноидальных кровоизлияний

Цели лечения пациентов заключаются в следующем:

• сберечь жизнь;
• установить причину кровотечения;
• снять или сделать легче симптомы;
• устранить потенциальные осложнения, к примеру, инсульт.

Вмешательство хирургическим путем может быть проведено с целью:

• удаления немалого количества крови или уменьшения давления на мозг, если кровоизлияние вызвано травмой;
• восстановления сосуда, устранения аневризмы.

Вмешательство хирургическим путем может быть таким:

• краниотомия для устранения аневризмы;
• эндоваскулярная процедура для установки стентов и снижения риска последующего кровотечения.

Дополнительные процедуры для леченения это:

• откачивание крови из субарахноидальной пустоты, стало быть, уменьшение давления крови;
• поддержка главных жизненных функций;
• защита дыхательных путей.

Все процедуры проводятся в больнице, больной должен исполнять постельный режим, и еще остерегаться любых положений, увеличивающих внутричерепное давление: наклонов, ударов головы, сильной смены положения тела.
Лекарства, используемые для лечения субарахноидальных кровоизлияний: препараты, контролирующие артериальное давление, нимодипин для устранения спазмов артерий, обезболивающие и спокойные препараты, фенитоин или прочие средства, предотвращающие судороги, слабительные для устранения напряжения, вызванного усилиями, связанными с дефекацией.
Больным нужен полный покой, умеренная питание, соблюдение водно-солевого баланса и исключение любых напряжений.
По материалам:
Tibor Becske, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD
Elias A. Giraldo, MD, MS
Mayer SA. Hemorrhagic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 408.
Reinhardt MR. Subarachnoid hemorrhage. J Emerg Nurs. 2010;36:327-329. PMID: 20624566 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20624566.
Tateshima S, Duckwiler G. Vascular diseases of the nervous system: intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC.

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг): причины, симптомы, прогноз для жизни

Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:chap 51C.
© 2005 — 2016 Healthline Media.
©1998-2016 Mayfield Brain & Spine
©2016 Brain Aneurysm Foundation
Привычки фрилансеров, которые разрушают их здоровье

Субарахноидальное кровоизлияние

. или: Острое нарушение по геморрагическому типу, САК, геморрагический инсульт (один из видов)

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

• Приступ внезапной и сильной боли головы: сильнейшая головная боль, также ее именуют “ громоподобной”. Пациенты, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние, поговаривают, что это была “ сильнейшая головная боль за всю жизнь”. Этот приступ сопровождается следующими симптомами:

• светобоязнь (ощущения боли в глазах при взгляде на любой источник освещения или при нахождении в освещенном помещении);
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• потеря сознания;
• судорожные припадки — непроизвольные сокращения мышц конечностей или всего тела (иногда с потерей сознания);
• психомоторное возбуждение (хаотичная активность, возможно причинение физического ущерба себе и находящимся вокруг).

• Более того, возможно развитие симптомов, которые связаны с нарушением функции области коры мозга головы и черепно-мозговых нервов, к которым напрямую прилегает кровоизлияние:

• косоглазие;
• нарушения чувствительности кожи туловища;
• нарушение речи (нечленораздельность речи, непонимание речи на знакомом языке, неспособность говорить).

Формы

• В зависимости от причин, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние или провоцирующих его возникновение, выделяют следующие его формы:

• спонтанное субарахноидальное кровоизлияние — происходит без заметных причин, на фоне нарушений целостности стенки артерий (к примеру, при инфекционых поражениях, врожденных странностях);
• травматическое субарахноидальное кровоизлияние — происходит при черепно-мозговой травме (травме головы), сопровождающейся повреждением стенки внутричерепных артерий.

• В зависимости от тяжести состояния пациента с субарахноидальным кровоизлиянием выделяют следующие степени тяжести (шкала Hunt-Hess):

• 1 степень — выраженные неврологические нарушения отсутствуют, есть только несущественная головная боль и легкая ригидность (напряжение) затылочных мышц;
• 2 степень — умеренная или выраженная головная боль со светобоязнью (ощущения боли в глазах при взгляде на любой источник освещения или при нахождении в освещенном помещении), предполагаемой рвотой, отмечается также ригидность затылочных мышц, из неврологических нарушений может отмечаться поражение глазодвигательных нервов (косоглазие, неполные движения глазных яблок);
• 3 степень — легкие нарушения сознания (сонливость, замедленный ответ при обращении к заболевшему) Плюс ко всему к боли головы, выраженное напряжение затылочных мышц. Более того, возможны небольшие очаговые симптомы (связанные с нарушением функции коры мозга головы и черепно-мозговых нервов – косоглазие, слабость в конечностях);
• 4 степень — внушительное нарушение сознания (больной не отвечает на вопросы, не откликается на боль), имеются признаки грубой неврологической патологии (косоглазие, слабость в конечностях, нистагм (колебательные движения глазных яблок)), выраженное напряжение затылочных мышц;
• 5 степень — развитие глубокой комы (полное отсутствие сознания, отсутствие произвольных движений, ответной реакции на оклик и болевое раздражение), децеребрационная ригидность (резко выраженное увеличение тонуса мышц, при этом все тело вытягивается, руки и ноги разогнуты, руки прижаты к телу).

Причины

• Причина субарахноидального кровоизлияния – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии, находящейся на поверхности с внешней стороны полушарий мозга или на его основании (другими словами не в глубине вещества мозга головы), с излитием крови в субарахноидальное пространство (щелевидное пространство между оболочками мозга головы). Причины нарушения целостности стенки артерий могут быть следующие.

• Черепно-мозговая травма (травма головы с ушибом мозга головы и потенциальным повреждением артерий).
• Неожиданный разрыв стенки артерии, видоизмененной под действием самых разных повреждающих факторов:

• очень высокое артериальное (кровяное) давление;
• злоупотребление алкоголем;
• потребление наркотиков;
• инфекции: при сифилисе (заболевание, передающееся преимущественно половым путем и поражающее все органы и ткани) очень часто повреждаются артерии мозга головы.

Разрыв аневризмы артерии мозга головы (мешотчатое увеличение сосуда с истончением его стенки). Может появляться после травмы, инфекции мозга головы).

Разрыв артериовенозной мальформации мозга головы (аномалия развития сосудов мозга головы, которая развивается внутриутробно, а после рождения может становиться больше в размерах. Собой представляет клубок пересекающихся артерий и вен).

Доктор невролог поможет во время лечения болезни

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза болезни:

• как давно возникли аналогичные жалобы (головная боль, рвота, светобоязнь (ощущения боли в глазах при взгляде на любой источник освещения или при нахождении в освещенном помещении));
• предшествовало ли развитию этой боли головы какое-либо мероприятие (сильное натуживание (к примеру, при акте дефекации), внезапное увеличение артериального (кровяного) давления, черепно-мозговая травма), или она развилась неожиданно (без заметных причин);
• злоупотребляет ли больной алкоголем, курит ли;
• было ли прежде увеличение давления артерий, принимал ли больной препараты, уменьшающие артериальное (кровяное) давление (гипотензивные препараты).

Неврологический осмотр: оценка наличия и уровня сознания, поиск признаков предполагаемой неврологической патологии (при сочетанном кровоизлиянии также в вещество мозга возможна слабость в конечностях, нечеткость речи, асимметрия лица и т.п.).

Анализ крови: может обнаружить признаки нарушения свертывания крови.

Люмбальная пункция: при помощи специализированной иглы выполняется пункция (прокол) субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне (через кожу спины) и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и вещественный обмен в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с подобным пространством мозга головы, если есть наличие кровоизлияния между оболочками мозга головы в ликворе можно выявить кровь или ее остатки.

КТ (томография при помощи компьютера) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно проанализировать строение мозга головы и выявить локализацию и объем кровоизлияния.

Эхо-энцефалография: метод дает возможность оценить наличие смещения мозга головы относительно костей черепа под воздействием давления внутричерепного кровоизлияния.

ТКДГ (транскраниальная допплерография): метод дает возможность оценить кровоток по артериям, находящимся в пустоты черепа. Для этого ультразвуковой измеритель прикладывается конкретно к черепу (в височных областях). При субарахноидальном кровоизлиянии очень часто находится спазм (сужение) сосудов мозга головы, вызванный попаданием крови в субарахноидальное пространство (щелевидное пространство между оболочками мозга головы, другими словами между самим веществом мозга головы и костями черепа).

МРА (магниторезонансная ангиография): метод дает возможность оценить проходимость и цельность артерий в пустоты черепа.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

• Срочная госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение с строгим контролем за состоянием пациента.
• Кровоостанавливающая терапия: препараты, улучшающие свертываемость крови (гемостатики).
• Снижение артериального (кровяного) давления при чрезмерно высоких его значениях (более 220/100 мм.рт.ст.).
• Препараты, которые уменьшают спазм артерий мозга головы (блокаторы кальциевых каналов).
• Препараты, улучшающие возобновление нервной ткани (нейропротекторы, нейротрофики).
• Настоящий уход за лежачим больным: лечебная физкультура, гимнастика для дыхания, обработка кожи, процедуры гигиены.
• Возобновление нарушенных неврологических функций: занятия с логопедом, лечебная физкультура.
• Хирургическое убирание гематомы (накопления крови) из субарахноидального пространства (щелевидное пространство между оболочками мозга головы), если это можно сделать (при поверхностно размещенных гематомах): проводят либо аспирацию крови (через иглу шприца, введенную в гематому), либо убирание гематомы через трепанационное отверстие (отверстие в костях черепа).

Осложнения и результаты

• Стойкий неврологический дефект: нечленораздельность речи, слабость в конечностях (вплоть по полной неспособности движения в них), увеличение мышечного тонуса в конечностях и т.п. Очень часто эти неврологические недостатки приводят к стойкой инвалидизации, к примеру, из-за сложностей при самостоятельном движении.
• Формирование “ отсроченных” инфарктов мозга головы: из-за развития вазоспазма (сужение мозговых артерий при попадании крови на оболочки мозга головы) возможно омертвение части ткани мозга головы.
• Риск смертельного исхода: чаще появляется при крупных объемах кровоизлияния и продолжительно не проходящем спазме (сужении) артерий мозга головы.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния

• Настоящее питание с ограничением употребления жирных и жареных блюд, увеличение приема свежих овощей, фруктов.
• Умеренные физнагрузки: бег трусцой, плавание.
• Прогулки на чистом воздухе.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Контроль артериального (кровяного) давления: если необходимо прием гипотензивных препаратов (уменьшающих артериальное давление).
• Контроль уровня сахара в крови: диета с ограничением сладких и мучных блюд, инсулинотерапия, прием препаратов, уменьшающих уровень глюкозы в крови.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ Знакомства
Нужна консультация с доктором
В.И.Шмырев, К.В.Соколов — Нетравматические САК: профилактика и лечение вазоспазма, Фарматека №15, 2008 г.
Г.А.Акимов, М.М.Одинак – Дифференциальная диагностика нервных заболеваний, 2001 г.
Неврология. Народное руководство, 2010 г.
В.А.Хилько – Клиническая нейрореаниматология, 2004 г.
Брильман Дж. – Неврология, 2007 г.

Что сделать при субарахноидальном кровоизлиянии?

• Подобрать подходящего доктора невролог
• Сдать анализы
• Получить от доктора схему лечения
• Выполнить все советы