Всё о многоплодной беременности

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной 2-ух и более плодов. Выделяется от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), быстрым приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в различных частях матки, прощупыванием большинства очень маленьких частей, 3-х и очень крупных частей, возникновением нестандартных внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется при помощи УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ.

При сопровождении требует очень тщательного наблюдения. Чаще заканчивается своевременным родоразрешением.

МКБ-10

Общие сведения

Частота многоплодных беременностей в различных регионах может составлять от 1 до 2%, при этом популярность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым использованием репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых государствах проходят регистрацию вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого столетия).

Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия возрастает с возрастом дамы и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще встречается у африканских народностей и не так часто у азиатов).

Причины многоплодия

Развитие в матке 2-ух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на первых этапах развития (в большинстве случаев на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины появления многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям профессиональных мастеров в области акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

• Использование современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие считается следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — применения иных стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника больше одной яйцеклетки. В основу ЭКО с самого начала положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
• Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто появляется после отмены КОК: если зачатие приходит на протяжении четырех недель после окончания гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия возрастает в несколько раз. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с очень высоким уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле именуют суперфекундацией.
• Предрасположенность по наследству. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют подобных родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Так как во многих случаях они ассоциированы с X-хромосомой, предрасположенность к множественному зачатию в большинстве случаев наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также имеет право передать его дочкам.

��ДЕВУШКА ОЖИДАЛА ДВОЙНЮ, НО ВРАЧИ В ШОКЕ СООБЩИЛИ ЕЙ ЧТО-ТО ДРУГОЕ

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, благодаря этому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность появление многоплодной дизиготной гестации увеличивается у пациенток с странностями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В подобных вариантах двум оплодотворенным яйцеклеткам легче имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой.

Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, возможно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Патогенез

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов любая из зигот развивается собственными силами и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя свою плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация считается однояйцевой, в ее развитии значительную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки.

При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация считается аналогичный, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Подобный вариант многоплодной монозиготной беременности встречается в четверти случаев.
У 70% беременных дробление эмбриона происходит на 4-8-е сутки гестации после нидации и формирования хориона, в результате любой из плодов имеет свои оболочки, но развивается на общей хориальной площадке. В 5% монозиготных беременностей эмбрион разделяется после формирования хориона и амниона (на 9-13-е сутки). В результате плоды растут в общей оболочке и получают питание от единой плаценты.

Расщепление зародыша после 13-го дня развития в большинстве случаев бывает неполным (сросшиеся или сиамские близнецы). Иногда в матке развиваются одновременно моно- и дизиготные двойни.

Классификация

Систематизация форм многоплодия проходит с учетом показателей зиготности и типа плацентации. Подобный подход дает возможность очень полно оценить потенциальные факторы риска и выработать идеальную тактику ведения беременности. Все зависит от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали формироваться близнецы, акушеры-гинекологи отличают:

• Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Появляются вследствие оплодотворения различных яйцеклеток различными сперматозоидами. Любой из близнецов имеет свой генетический материал и развивается собственными силами. Дизиготные двойни бывают как одностворчатыми, так и разнополыми. В дальнейшем дети имеют заметные отличия во внешности.
• Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего деления ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов аналогичен, благодаря этому они всегда являются одностворчатыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности отличают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые исходя из этого в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (если есть наличие расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными.

При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

Симптомы многоплодия

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, как правило не определяются. Начав с середины II триместра, женщина очень часто отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и существенный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут чувствоваться одновременно в различных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше больших плодных частей (головок, тазовых кончиков), в разных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки.

В III триместре на брюшной стенке может возникнуть продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма произрастающей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Осложнения

Из-за постоянного осложненного направления многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Очень часто она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — фактически у всех наблюдаемых женщин.

При близнецовых гестациях сильнее вырисовывается ранний токсикоз, из-за ускоренного использования запасов железа до недавнего времени появляется и быстрее увеличивается анемия, чаще диагностируются гестозы, также преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.
Близнецовость — важный фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается.

Из-за перерастяжения маточной стенки и появления истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются до недавнего времени: при вынашивании двойни роды в большинстве случаев проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев заранее разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после этого могут выпасть пуповина, очень маленькие плодные части.

Чаще заранее отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц появляются кровотечения.

После родов возможна субинволюция матки.
5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз увеличивается риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития устанавливается у 70% близнецов. Из-за более постоянного развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов более 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются критерии перинатальной заболеваемости и смертности.

В 5,5% беременностей плоды размещаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое уменьшение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.
У новорожденных чаще выявляются врождённые недостатки (сращивания между собой, результаты синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), появляются респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз увеличивается заболеваемость ДЦП. Нестандартными результатами многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Диагностика

Применение современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации дает возможность своевременно определять многоплодную беременность даже на первых гестационных сроках. Наиболее информативными методами, дающими возможность предположить и доказать вынашивание женщиной более одного ребенка, считаются:

• УЗИ. Эхографическое исследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. При помощи УЗИ на первых сроках можно обнаружить несколько плодов, определить характерности плацентации. Дальнейший УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и дает возможность своевременно выявлять потенциальные осложнения.
• Обозначение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются нестандартными гестационными маркерами. Так как АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация данных гормонов в крови увеличивается в 4 раза и более если сравнивать с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов исследования рекомендованы клиническое изыскание крови и мочи для диагностирования потенциальных сложностей, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая вовремя обнаружить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие устанавливается с помощью УЗИ, во многих случаях может понадобится дифференциальная диагностика с гидроамнионом, большим плодом, миомой матки, пузырным заносом.

Если есть наличие показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

Ведение многоплодной беременности

С учетом большой вероятности осложненного направления пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специализированный рацион для удовлетворения очень высокой потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния дамы и детей. Акцентированное внимание уделяют профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза.

При обнаружении гестозов и прочих сложностей предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 15-20 дней до возможных родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях.

При подборе способа родоразрешения берут во внимание наличие сложностей, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для окончания беременности могут быть рекомендованы:

Как уложить спать двойняшек?

• Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны если есть наличие двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
• Своевременное родоразрешение. Кесарево сечение проходит в плановом порядке при вынашивании больших или сиамских близнецов, более 2-ух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или двоих плодов, гипоксии. Экстренное вмешательство хирургическим путем делается при внезапном появлении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям во время беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или корректировки синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, крайне редко — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после возникновения первого близнеца иногда разрешается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка.

В многоплодных родах нужны мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Мониторинг и профилактика

Риск развития сложностей и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя мониторинг во всяком случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, самое большее кол-во сложностей и перинатальных потерь появляется при монохориальном многоплодии.

Продуктивных мероприятий по профилактике множественного зачатия на данное время не предложено. Для предостережения потенциальных сложностей рекомендованы ранняя постановка на учет и частое наблюдение у акушера-гинеколога, правильное питание, витаминизация, более нередкий отдых в положении на боку.

Все о многоплодной беременности

Многоплодная беременность – всегда беременность большого риска, ведь природа учла рождение у человека одного ребенка, и в процессе вынашивания все в организме дамы перестраивается под нужды одного плода.
Беременность двойней или тройней – двойная или тройная нагрузка, а поэтому ведение ее и роды имеют ряд важных отличий.

Как зачать двойню или тройню?

Многие хотели бы знать, а можно ли зачать двойню либо даже тройню по доброй воле? Можно, но исключительно в протоколе ЭКО. При экстракорпоральном оплодотворении яйцеклетки дамы встречаются со сперматозоидами мужчины в лабораторной пробирке, а если быть точным, в чашке Петри, и только самой женщине и врачу-репродуктологу решать, сколько эмбрионов подсадить в полость матки.

И снова же гарантий, что они все приживутся, нет.
В любой другой ситуации многоплодие – провидение высших сил. Наука точно знает, как вырабатывается двойня или тройня, но так и нашла ответа на вопрос, почему так происходит.

Двойни и многоплодные беременности — интервью с профессором Петриковским о родах в США

У каждой женщины репродуктивного возраста раз на протяжении месяца происходит овуляция. В большинстве случаев это важное мероприятие приходится ровно на середину менструального цикла.

После очередных месячных в яичниках начинает созревать несколько фолликулов, но исключительно один становится доминантным, рост других будет замедлен фолликулосдерживающими гормонами. Из одного фолликула в середине цикла выходит в маточную трубу одна зрелая яйцеклетка.

При ее оплодотворении образуется зигота – одноклеточный организм, который содержит набор ДНК нового человека. Дальше происходит имплантация и начинается вынашивание одного плода.
Иногда по неясным причинам этот природой отлаженный механизм даёт некий сбой, и в течении дня овуляции в маточную трубу выходят сразу две яйцеклетки. Если каждая будет оплодотворена, родятся двойняшки. Они будут непохожими один на одного, каждый станет иметь замечательный от иного геном, у них может быть различный пол, различные характеры и таланты.

У каждого ребенка в утробе будет своя плацента, которая станет его питать и снабжать кислородом, у каждого будет свой «домик» – плодный пузырь с околоплодными водами. Такие близнецы именуют дизиготными или разнояйцевыми, а просто двойняшками.

В течении дня овуляции у дамы может выходить с фолликула одна яйцеклетка, которая будет удачно оплодотворена, однако по неясным причинам зигота через пару дней начнет разделяться на две. Так возникают монозиготные или однояйцевые близнецы.

Они будут иметь похожий набор ДНК, что обеспечит им сходство во внешности, одну и ту же половую принадлежность.
Овуляция происходит за 14 дней до начала менструального цикла (при 28-дневном цикле – на 14-й день). Отклонение от среднего значения бывает часто, благодаря этому расчет считается приблизительным.
Также наряду с календарным методом можно померить базальную температуру, изучать цервикальную слизь, применять специализированные тесты или мини-микроскопы, сдавать анализы на ФСГ, ЛГ, эстрогены и прогестерон.
Определенно установить день овуляции можно при помощи фолликулометрии (УЗИ).

1. Losos, Jonathan B.; Raven, Peter H.; Johnson, George B.; Singer, Susan R. Biology. New York: McGraw-Hill. pp. 1207-1209.
2. Campbell N. A., Reece J. B., Urry L. A. e. a. Biology. 9th ed. — Benjamin Cummings, 2011. — p. 1263
3. Ткаченко Б. И., Брин В. Б., Захаров Ю. М., Недоспасов В. О., Пятин В. Ф. Человеческая физиология. Compendium / Под ред. Б. И. Ткаченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 496 с.
4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Овуляция

Если зигота разделится на две В первые-третьи сутки после оплодотворения, то любой из малышей станет иметь по своей плаценте и собственный плодный пузырь. Если разграничение случится после трех суток, малыши будут ютиться в одном плодном пузыре-домике и питаться от одной плаценты через две пуповины.

При разделе зиготы очень поздно – через 10 дней после оплодотворения, возникают сросшиеся или сиамские близнецы.
Если в течении дня овуляции вышло две яйцеклетки, и две оказались оплодотворенными, а одна потом разделилась на две зиготы, вырабатывается тройня, в ней двое детей будут однояйцевыми близнецами и будут иметь один пол, а 3-ий ребенок отличается от них и набором ДНК, и, может быть, половой принадлежностью.
Более оптимистические прогнозы для вынашивания многоплодной беременности – наличие дихориальных диамниотических близнецов, когда у каждого ребенка есть собственная плацента и собственные плодные оболочки. Наиболее тревожной ситуацией считается ситуация зачатия однояйцевых близнецов, которые размещены в одном плодном пузыре и питаются от одной-единственной плаценты.

В данном варианте скорее всего более крепкий будет «обирать» более слабого.

Причины

Точных причин, по которой женщина неожиданно становится мамой сразу 2-ух, трех, а то и четырех малышей, медицина не знает. Но известны предрасполагающие факторы к многоплодию.
Считается, что вероятность зачать не одного ребенка выше в следующих ситуациях.

• Есть генетическая предрасположенность. В семье мужчины или дамы были ситуации рождения близнецов или двойняшек. Особенно необходимо посмотреть на данные случаи по восходящей женской линии – шансы родить двойню или тройню выше у женщин, у которых дамы в роду (особенно, прабабушка, бабушка, мама) рожали близнецов.
• Гормональный фон. Если в женщинской крови превышена концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), ориентировочно на 30% увеличивается возможность, что созреют не одна, а две либо даже три яйцеклетки. Увеличение уровня этого гормона может быть наследственным, а может быть вызвано гормональными препаратами, которые иногда предписывают для стимуляции овуляции при бесплодии у женщин. Необходимо отметить, что уровень ФСГ практически всегда повышен у женщин, которые всего цикл назад отменили прием оральных гормональных контрацептивов. Если при этом женщина умудрилась принять средства для стимуляции овуляции, то вероятность многоплодия у нее будет слишком высокой.
• При ЭКО. Для увеличения шансов на беременность в оздоровительном цикле экстракорпорального оплодотворения оплодотворяют несколько яйцеклеток, а для увеличения допустимости имплантации хотя бы одной подсаживают 2-3 зиготы. Если имплантируются все, приходит многоплодная беременность.
• При повторной беременности. У первородящих многоплодие – скорее редкость, очень часто двое или трое малышей «осчастливливают» родителей, у которых есть уже свои дети. Повторные роды делают больше вероятность зачатия нескольких плодов, но несущественно.
• Возраст будущей мамы. В большинстве случаев вероятность многоплодия увеличивается с возрастом дамы. У женщин после 35 лет вероятность зачать 2-ух или трех детей ценится в 25%.

Статистика

По всему миру встречается рост количества многоплодных беременностей. За последние два десятилетия кол-во данных случаев выросло вдвое.

В общем количестве беременных дамы, вынашивающие двойню или тройню, составляют около 1-1,5%. На каждые 87 родов приходится одна двойня, на каждый 6,5 тысяч родов – тройня.

Четверня рождается в одном случае на 51 тысячу родов.
У женщин, вынашивающих несколько плодов, риск выкидыша, преждевременных родов в 5 раз больше, чем при одноплодной беременности. Рождение деток с очень невысокой массой тела при многоплодии происходит на порядок чаще, чем при одноплодной беременности.

54% многоплодных беременностей заканчиваются преждевременными родами. Все это объясняет, почему доктора так трепетно относятся к беременным двойней или тройней, почему есть особенный план ведения подобных будущих мам.

Признаки на первых шагах

На очень первых сроках до задержки многоплодная беременность мало чем выделяется от одноплодной. Никакие особенные чувства ни спустя семь дней после секса, который стал причиной зачатию, ни через 14 дней, не появятся. Очень большое, что может ощущать женщина до задержки и В первые неделю после нее – действие прогестерона.

Но его одинаково ощущают и будущие мамы двойни, и будущие мамы одного ребенка.
Как вырисовывается действие этого гормона, обеспечивающего сохранность беременности:

• увеличивается утомляемость, возникает сонливость;
• могут участиться головные боли;
• может несущественно увеличиваться температура тела, возникает чувство озноба или жара;
• учащается мочеиспускание;
• может возникнуть чувство заложенности носа из-за отечности слизистых под действием прогестерона;
• увеличивается или исчезает аппетит.

Все те же признаки могут находится (а могут и отсутствовать) и при одноплодной беременности.
Даже после того, как факт беременности перестанет быть тайной для дамы, она может еще очень долго не догадываться про то, что в середине у нее развивается не один ребенок.
Утверждения, что при двойне сильнее токсикоз, реальности не соответствуют. Существует очень много женщин, которые совсем не страдали токсикозом, вынашивая двойню, а есть те, кто мучился и с одним малышом.

Узнать симптомы многоплодной беременности до задержки месячных и какое то время после нее подобным образом нереально. Некоторые дамы, по впечатлениям, говорили, что ощущали двойню на уровне интуиции, но данный вопрос к медицине не имеет никакого отношения, найти ему разъяснение нет возможности.

Диагностика

Диагностические признаки многоплодной беременности некоторые начинают искать едва ли не с теста, который проводят в бытовых условиях. Дамы говорят, что при двойне или тройне полосы на тесте ярче, чем при одноплодной беременности.

Частично этому можно отыскать разъяснение – если у плодов возникают две различные плаценты, уровень хорионического гонадотропина (гормона ХГЧ) будет вдвое больше, а конкретно он окрашивает тест-полоски.
Анализ крови на ХГЧ также показывает удвоенные при двойне или утроенные при тройне значения, но лишь при условии, что у плодов различные плаценты. Если развивается монохориальная двойня, то уровень ХГЧ будет типовым.
Более информативным методом определить многоплодную беременность считается УЗИ. Уже на 7 неделе беременности можно определить наличие однояйцевых близнецов, а двойняшек видно и до недавнего времени – на 6 неделе в пустоты матки четко визуализируются два плодных яйца.
После 5 недель беременности у плодов начинает биться сердце. Трансвагинальным датчиком при прохождении ультразвукового сканирования с 6 недель беременности можно слышать сердцебиение плодов. Навести врачи на мысль о многоплодии могут бесчисленные такты сердцебиения.

Но на этом сроке сердце даже одного плода стучит сбивчиво, а поэтому более достоверным считается регистрация сердцебиения плодов после 10 недели беременности.

На более поздних сроках признаками, указывающими на многоплодие, становятся прежде шевеление – ориентировочно с 15-16 недели, тогда как одного ребенка женщина начинает ощущать ориентировочно с 19-20 недели. Размеры матки и высота стояния ее дна будут превосходить гестационную норму.

С середины беременности доктор методом аускультации прослушивает через переднюю брюшную стенку не одну, а сразу две или три точки сердцебиения.
Не стопроцентными, но достаточно информативными для врачи будут и анализы крови беременной: в крови будущей мамы, ожидающей двойню или тройню, уже с первого триместра повышено не только содержание ХГЧ, но и концентрация плацентарного лактогена, прогестерона.
Подобным образом, получить информацию про то, что нынешняя беременность считается многоплодной, женщина может уже на 6-7 неделе беременности.

Как развиваются плоды?

Ранний период – период эмбриогенеза у всех зародышей, не зависимо от их количества в матке, течет одинаково. В теже самые сроки возникают органы, системы.
Различия между детьми в многоплодной беременности и одноплодной начинаются после завершения первого триместра, когда начинается период активного роста и увеличения массы тела. Малыши, которых несколько, в большинстве случаев весят меньше, чем их ровесники, которые живут в матке в одиночестве, есть разница и в ростовых показателях.

Вот важные этапы развития двойни или тройни в утробе.

• На 5 неделе (всего спустя семь дней после начала задержки) у детей возникают сердца, стартует сердцебиение, закладываются почки и печень.
• На 6 неделе возникают руки, начальные внешние структуры. Закладываются органы иммунной системы.
• На 7 неделе возникают первые нервные волокна, которые станут основой нервной системы. Только одна кишка у каждого плода делится на отделы кишечно-желудочного тракта.
• На 8 неделе малыши начинают двигаться. Начинает работать молодая плацента. Головной мозг отсоединяется от спинного, растут ножки.
• На 9 неделе уменьшается эмбриональный хвост, возникают зачатки зубов.
• На 10 неделе заканчивается эмбриональный период. Дети называются плодами. Все внутренние органы сформированы. Малыши двигаются, глотают, сжимают руки в кулаки. Начинают отвердевать кости скелета.
• На 11 неделе возникают хватательный и сосательный рефлексы.
• На 12 неделе малыши обретают вкусовые рецепторы и начинают распознавать вкус вод, заканчивается формирование половых органов.
• На 13 неделе начинается бурный рост мозгового вещества.
• На 14 неделе любой из близнецов получает свои отпечатки пальцев, причем даже у однояйцевых с похожим ДНК отпечатки различные.
• На 15 -17 неделях заканчивается формирование мышц. Начинается процесс накопления подкожного жира. Дамы ощущают шевеления, малыши осилили приличное количество мимических мин.
• На 18-20 неделе заканчивается минерализация костей скелета. В 20 недель вырабатывается слух.
• С 22 недели начинает выпадать лануго – тонкие волоски на кожных покровах, удерживающие слой защиты сыровидной смазки. С данного периода роды не являются выкидышем. Их квалифицируют как преждевременные роды.
• На 23 неделе заканчивается формирование позвоночника.
• С 24 недели начинается созревание легочной ткани, в крошечных пузырьках-альвеолах вырабатывается особенное вещество – сурфактант, какое при накоплении в необходимом количестве даст возможность детям дышать после родов собственными силами.
• На 26 неделе беременности начинают вырабатываться гормоны роста, у мальчиков яички начинают опускаться в мошонку. Становиться лучше зрение.
• На 28 неделе дамы выходят в дородовый отпуск. При одноплодной беременности выход в отпуск по беременности и родам происходит лишь на 30 неделе.
• На 30 неделе малыши сгибаются, чтобы умещаться в матке, и значительно уменьшают активность двигательного аппарата.
• С 34 недели начинает стареть плацента (или плаценты).
• С 35 недели дети стимулируют адаптивные механизмы центральной нервной системы. Это поможет им приспособиться к новой обстановке проживания после рождения.
• С 37 недели дети являются полностью доношенными.

Самочувствие мамы

Течение многоплодной беременности хорошо отличается от протекания обыкновенной, потому большинство клинических советов, которые есть для беременных, для два раза или трижды будущих мам не очень важны. Основное различие беременности двойней или тройней – очень высокий риск сложностей.

К большому сожалению, медицинская статистика, неутешительна – до 85% многоплодных беременностей протекают с разными осложнениями.
У беременных не одним малышом до недавнего времени начинает расти живот, до недавнего времени ухудшается самочувствие и состояние, им просто в 2-3 раза тяжелее носить собственных детей. После известия про то, что женщина ждет двойню, ей заблаговременно стоит приготовиться к тому, что это будет довольно нелегко. Достаточно часто у подобных беременных развивается железодефицитная анемия.

Избежать неприятных последствий такого состояния смогут помочь двойные дозы препаратов железа, которые назначит доктор с первого же триместра беременности.
При многоплодной беременности чаще развивается нелегкий токсикоз на первых сроках, который может "настойчиво попросить" госпитализации и лечения в условиях стационара. В 5 раз повышен риск тяжёлых гестозов вот втором-третьем триместре беременности.

В 4 раза повышен риск формирования аномалий плаценты – ее предлежания или частичного предлежания, что сделает невозможным естественные роды, дети появятся на свет путем кесарева сечения.


Если дети питаются от одной плаценты (монохориальные близнецы), другими словами большие риски преждевременного старения плаценты. «Место для ребенка» быстрее формирует собственный ресурс. Такое осложнение угрожает состоянием внутриутробной гипоксии для малышей, задержкой развития и даже внутриутробной гибелью. Существует риск неправильного предлежания плодов.

Особенно опасным считается тазовое или поперечное предлежание того из детей, который ближе размещен к выходу из матки. В данном варианте тоже рожать придется путем кесарева сечения на операционном столе.
Риск преждевременных родов довольно большой, практически половина многоплодных беременностей кончается существенно до недавнего времени срока.
Матка растет быстрее в два раза, первые шевеления ощущаются до недавнего времени, однако уже в конце второго триместра матка слишком растянута, что приводит к появлению всевозможных ощущений боли.
Нагрузка на все системы организма женщины при многоплодной беременности высока. А поэтому всегда могут обостриться старые, хронические заболевания, о существовании которых, возможно, женщина давно позабыла.

Очень часто обостряются сердечной болезни и сосудов, почек и печени. В пару раз повышаются опасности геморроя, варикозного увеличения вен, гипертонии.
Характер выделений при многоплодной беременности мало чем выделяется от выделений при одноплодной беременности, в данном пункте искать значительные различия не стоит.

Ведение беременности

У акушеров-гинекологов есть особенные руководства по ведению многоплодной беременности, ведь опасности при ней на самом деле высоки и опасность нисколько не преувеличена.
Женщине, которая вынашивает несколько плодов нужно будет чаще посещать собственного врачи. Состояние такой беременной нуждается в намного частом мониторинге.

Важно все – и прибавка в весе, и возникновение отеков, и анализы мочи. Акцентированное внимание будет оказано профилактике гестозов.

Женщине несколько раз за срок вынашивания нужно будет делать коагулограмму – особенный анализ крови, который показывает факторы ее свертываемости, чаще сдавать общий анализ крови для раннего выявления изменений концентрации гемоглобина.
С первого же триместра грядущая мама двух или троих детей получит все советы по сбалансированному питанию, по уровню физ. активности. Многоплодие считается веским Основанием что бы ограничить физ. активности уже с другого триместра, чтобы уменьшить опасности преждевременных родов.
В 20 недель будет обследовано состояние шейки матки, чтобы убрать ее раннее укорочение, истмико-цервикальную недостаточность, ведь давление плодов на внутренний зев шейки вдвое больше.

С 29-30 недель беременным несколькими плодами назначается недельное КТГ. Кардиотографическое изыскание (нестрессовый тест) даст богатую пищу для раздумий доктору – как себя чувствуют малыши, нет ли признаков гипоксии, достаточно ли широко развита их вегетативная нервная система.

При любых сомнениях будут проводить УЗИ с допплером (допплерография), чтобы оценить характер и скорость кровотока в пуповинах каждого плода, состояние плацент (или плаценты, если она одна на двух).
Женщине нужно заблаговременно морально к тому приготовиться, что в любой непонятной ситуации, при ухудшении критериев анализов ее будут госпитализировать в стационар. Под врачебным присмотром шансы, что с детьми и их мамой будет все в хорошо, всегда намного больше.

Клинические советы Минздрава России указывают на то, что при многоплодной беременности нежелательным считается вынашивание до 40 недель. А поэтому, если роды сами не начнутся до 37 полных недель, когда дети будут считаться полностью доношенными, рекомендовано госпитализировать беременную и активизировать роды.
Если есть показания к кесареву сечению, его лучше всего проводить на 37-38 неделе беременности, в то время как при одноплодной беременности – в 39 полных недель. При однояйцевых близнецах в одном плодном пузыре сроки операции – 33-34 недели, так как есть большие риски перекрута пуповины, а при тройне лучше всего проводить операцию кесарева сечения в 34 полных недели.
Решение в пользу кесарева сечения в большинстве случаев принимается, если:

• в ходе беременности были осложнения, есть гестоз, патологическая прибавка веса, отеки;
• предлежание первого плода не головное, а любое другое;
• двойня не просто монохориальная (имеющая одну на двух плаценту), но и моноамниотическая (один плодный пузырь на двух);
• предлежание плаценты;
• наличие хронических болезней у матери, при которых естественные роды могут иметь неблагоприятные прогнозы;
• беременность, наступившая в результате цикла ЭКО.

Многие интересуются, возможны ли естественные роды при многоплодии. Да, они вполне возможны, и многие мамочки удачно рожают собственных малюток через телесные родовые пути.

Однако тем, кому предстоят естественные роды, необходимо знать, что у любой третьей роженицы околоплодные воды изливаются заранее, при этом очень часто в половые пути выпадают петли пуповины, конечности малышей. К остальным выполнимым осложнениям родов необходимо отнести риск слабости родовых сил, которая появляется в виду того, что стенки матки критично перерастянуты.
Период выдворения первого из детей в большинстве случаев замедляется аж до затяжных родов, что страшно острой гипоксией плодов, гибелью малышей или их инвалидизацией.
Если роды преждевременные, то часто они протекают очень быстро, что опасно родовыми травмами и разрывами промежности, шейки матки.
Наиболее опасным считается такое осложнение, как раннее отхождение плаценты после рождения первого ребенка. Если подобное случается, второй ребенок может испытать острую гипоксию, которая способна убить его или нанести неисправимый ущерб состоянию его мозга головы.
В течение всего семейного процесса доктора с большим вниманием наблюдают за состоянием сердцебиения плодов с помощью КТГ. Всегда окажется готовой эпидуральная анэстезия, препараты, стимулирующие схватки, если родовые силы ослабнут.

Современные акушеры всегда перестраховываются, и пока роженица находится в стадии схваток, приготавливают операционную и хирургическую бригаду на случай, если возникнут осложнения и нужно будет делать экстренное кесарево сечение – при многоплодных родах такая необходимость на самом деле появляется очень часто.

медицинский корреспондент, мастер по психосоматике, мама 4х детей

Характерности многоплодной беременности: диагностика, ведение и родоразрешение

Не обращая внимания на очень высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, дамы с многоплодием все также входят в группу большого риска. Ведение многоплодной беременности и конкретно роды сильно разнятся от обыкновенной беременности одним плодом.

Они просят от мёд персоналом опыта и глубоких знаний этого состояния.

Востребованность темы

Характерности многоплодной беременности формируют востребованность проблемы для акушерства в общем и, например, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими характерностями являются большой процент сложностей, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжёлая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжёлых пороков развития и др.
Перинатальная смертность при многоплодной беременности, если сравнивать с одноплодной, будет примерно 10% и в большой мере связана с массой тела плодов. Пороки развития проходят регистрацию в несколько раз чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, фактически, не уменьшается.

Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни — на порядок, а число сложностей у матери на протяжении всего периода беременности — в 2 и более раз (до 10).

Причины появления многоплодной беременности

Развитие 2-ух и более плодов в организме женщины именуется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и дамы с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни в отношении к числу всех родов — 1 : 87, тройни — 1 : 6 400, четверни — 1 : 51 000.

Отмечено масса причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности данного вопроса. Вероятность многоплодной беременности в большинстве случаев устанавливается следующими факторами:

1. Наследственностью, другими словами если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, тем более по женской линии, были аналогичные ситуации.
2. Очень высоким содержанием в женщинской крови фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно 2-ух или более яйцеклеток. Это может быть вызвано наследственностью, приемом препаратов, активизирующих овуляцию во время лечения бесплодия, беременностью конкретно после отмены ок (оральных контрацептивов), особенно на фоне использования средств овуляторной стимуляции.
3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения огромного числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко вызвана также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития больше одной.
4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия возрастает.
5. Возрастом дамы, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в таком возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. Благодаря этому происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции 2-ух и более яйцеклеток.
6. Странностями развития внутренних половых органов.

Масса причин многоплодной беременности, ключевые из которых перечислены выше, говорит о еще недостаточной изученности данного вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов большое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота собой представляет клетку, появляющуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион — одна из трех (внешняя) оболочек плода.

Амниотическая полость — это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.
Монозиготное
В согласии с числом плодов отличают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен вырабатывается от одной оплодотворенной яйцеклетки. В последующем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют шанс формироваться собственными силами, индивидуально.

Данная разновидность двойни именуется монозиготной, или однояйцевой, а дети — близнецами. Они имеют аналогичный пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.
Двузиготное
Одновременное созревание и выход 2-ух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в двоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из 2-ух оплодотворенных яйцеклеток и составляют примерно 70%.

Детей именуют «двойняшками». Они бывают как одностворчатыми, так и разнополыми, с похожими или разными группами крови и пребывать в одинаковой генетической связи.

В вариантах большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в самых разных комбинированиях.
У любого из двуяйцевых зародышей есть свои личные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону отвечает собственная плацента. Подобным образом, между 2-мя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, которая состоит из участков 2-ух хориальных/плацентарных и 2-ух амниотических оболочек.

Благодаря этому такие зародыши в спецификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.
Формирование однояйцевой двойни происходит при ранней стадии развития, деления и изменения оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени данных процессов:

1. Если дробление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, другими словами до того, как случилось формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических пустоты. Благодаря этому вырабатывается дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, интеллигентная от слияния 2-ух плацент, или две отдельные плаценты.
2. Если дробление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже кончилось, а из наружного слоя случилась закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет формироваться в индивидуальной амниотической пустоты. Подобным образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, благодаря чему развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту деления плодного яйца, что в большинстве случаев происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это может привести к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом — моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
4. Разграничение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже образовался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это может привести к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Самый простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым — это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из 2-ух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» — из четырех: 2-ух амниотических и 2-ух хорионических.

Характерности направления многоплодной беременности

Потенциальные осложнения для матери

Беременность 2-мя и более плодами, тем более при их различных группах крови, если сравнивать с одноплодной, предъявляет женскому организму более большие требования. Более того, течение при дихориальном типе более нелегкое, чем при монохориальном.

Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях — 35 недель.
В организме беременной увеличивается объем циркулирующей крови (на 50-60%), что делает дополнительную нагрузку для сердечной функции, тогда как при одном плоде данный показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, очень высокая необходимость в витаминах, макро- и микроэлементах, тем более в фолиевой кислоте и железе.
Дамы существенно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их тревожат на последних сроках.

Более того, токсикозы и гестозы среди них встречаются чаще, развиваются до недавнего времени, а их течение тяжелее. Приличных размеров матка может достигать не только из-за многоплодия, но и в результате случаев постоянного развития многоводия, что будет причиной нарушения функции почек.

Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и может составлять от 25 до 50%.
Очень частой проблемой считается истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается существенно чаще, чем при одноплодной, тем более при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (высокое давление в пустоты матки и ее растяжение). ИЦН в большинстве случаев начинает формироваться после 22-й недели и отличается быстрым прогрессированием.

Если при двойне своевременное лечение по укреплению шейки прекрасно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не держат нагрузку и вырезаются. Благодаря этому во многих случаях помогает дополнительное применение специализированного пессария.
При многоплодии также чаще развивается гестационный диабет, обостряются и тяжелее протекают хронические соматические болезни. Большого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим количеством рисков, как для плодов, так же и для дамы. К ключевым рискам с большой частотой относятся:

• расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после того как проведена операция, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
• предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты;
• угроза прерывания беременности;
• неверное положение плодов;
• неплатежеспособность рубца на матке и ее разрыв, что считается наиболее опасным.

В большинстве случаев при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны выделения крови из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней — это, в основном, небольшое имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Но при имплантации 2-ух и более подобных яйцеклеток оно будет намного больше продолжительным, повторным и обильным и привести к самостоятельному выкидышу. В данных случаях нужно проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где предложение помощи проходит в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Опасности для плода(ов)

Если сравнивать с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще на порядок и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной — 30%, а задержка развития двойни в общем — исходя из этого 1,7% и 7,5%.
Большое значение при нахождении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет обозначение во время пренатального периода зиготности, так как в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной — вероятность пороков у одного из них очень большая. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне такие же, а в случае монозиготной двойни — выше в 2-3 раза.
В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проходит неинвазивный пренатальный тест, который обладает существенной достоверностью. Суть его состоит в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной женщинской крови на 9-й – 24-й неделях. В случае хорошего результата проводятся дополнительные, однако уже инвазивные, генетические исследования.

При подтверждении результатов тактика последующего ведения беременности состоит в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, очень редко в бихориальной плаценте бывают ситуации формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между 2-мя артериями или между артерией и веной). Тип второй считается наиболее неблагоприятным, так как в данном варианте происходит вывод крови из артерии одного плода в вену иного.

В данных случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Однако при монозиготных двойнях данные условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, благодаря чему поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.
Большое же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов считается основой того, что практически все кровообращение переходит к одному из близнецов — возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который обозначен тем более в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, увеличения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, завершение функции сердца или он понемногу погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода).

Данный процесс может осложниться развитием у дамы ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В большинстве случаев редукция плода выполняется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает в результате проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с некоторыми рисками и осложнениями, а благодаря этому делается если есть наличие строгих показаний:

1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
2. Патологические изменения у них.
3. Риск невынашивания.
4. Наличие у дамы противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции выполняется в большинстве случаев на сроках не до недавнего времени 7 и не позднее 13 недель. Она состоит в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специализированного препарата или воздуха в его/их сердце.

Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проходит пункция пустоты матки. В последующем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Появляющийся в третьем триместре практически у половины женщин с одним плодом, говоря иначе, синдром нижней пустотелой вены, способен усложнить течение беременности. При многоплодии он появляется до недавнего времени и может протекать намного больше весят.
В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и полости живота, потом она поступает в правое предсердие и т. д. Причина такого синдрома состоит в очень высоком давлении в полости живота из-за увеличения матки. При горизонтальном положении дамы на спине или на правом боку происходит сдавление нижней пустотелой вены между маткой и позвоночником.
На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и очень высокой потребности дамы в кровоснабжении мозга и сердца, поступление соответствующего объема крови к ним при сдавлении нижней пустотелой вены резко уменьшается благодаря уменьшению возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У многих это течет неприметно, но ориентировочно у 10% могут появляться такие симптомы, как падение давления артерий, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжёлых случаях возможны потеря сознания и коллапс, возникновение судорог.
Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота дамы на левый бок, что способствует освобождению нижней пустотелой вены от сдавления. Благодаря этому, находясь горизонтально, нужно лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Большое применение диагностики ультразвуком в клинической практике акушерства и гинекологии дало возможность определять многоплодие на первых сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась трудной.

По большей части, больше или меньше достоверной она была на поздних сроках, а порой только во время родов.
На каком сроке формируют многоплодную беременность?
Предположение на первых сроках о наличии 2-ух и более плодов можно создать на основании комплекса признаков:

• анамнез про то, что супружеская пара или ее близкие родственники считаются одними из близнецов или «двойняшек»;
• наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
• раннее развитие и более нелегкое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
• несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при миомах матки или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

• раннее шевеление при многоплодной беременности, какое может чувствоваться женщиной с 15-й недели, тогда как при первой одноплодной — с 20-й, а при дальнейших — с 18-й недели;
• размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают возможные сроки одноплодной беременности;
• пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих больших частей плодов (головок и таза) в различных отделах живота;
• пальпация огромного числа очень маленьких частей;
• наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов большими плодными частями (при двойне);
• аускультативное обозначение 2-ух точек сердцебиения, тем более при наличии между ними зоны отутствия оттенков (территория «молчания»);
• различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в различных точках, что может определяться и при помощи кардиологических дисплеев.

Как определить многоплодную беременность на первых сроках более достоверно?
В постановке такого диагноза в некоторой степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное химическое испытание считается не полностью достоверным, но относительно информативным.

Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом шаге гестационного периода превосходит норму такового для одноплодной беременности.
Аналогичное имеет значение и обозначение содержания прогестерона в крови. Очень высокий прогестерон при многоплодной беременности, если сравнивать с нормами, некоторыми для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.
Главным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, считается исследование при помощи ультразвука. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%.

Он построен на зрительном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.
Более того, эхография позволяет в другом и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает обнаружить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и кол-во плацент и амниотических (водных) полостей, обнаружить врожденные пороки развития, антенатальную погибель и т. д. В согласии с эхометрической биометрией отличают следующие пять типов развития близнецов:

1. Физиологический — двоих плодов.
2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
3. Неравномерное развитие двоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
4. Наличие врожденной патологии развития.
5. Внутриутробная погибель одного плода.

Варианты предлежания плодов
УЗИ также дает возможность установить предлежание плодов и их положение, что очень важно до начала родов.

Ведение многоплодной беременности

Помимо уже некоторых перечисленных выше факторов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней пустотелой вены и др.) учитывает профилактику гестозов, раннее их обнаружение и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей кровяной системы, функции системы сердца и функции почек.
Даются также советы по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию дамы, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в день и препараты железа (до 100 мг). Более того, в целях предупреждения преждевременных родов рекомендуется ограничение физ. активности — нахождение днем в кровати 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.
Одним из вариантов прогнозирования разрешения беременности считается использование нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока.

При возможности, также у любого из плодов по отдельности проходит изыскание кровотока.
При неосложненном течении беременности нужна госпитализация в родильное отделение до будущего срока родов за 15-20 дней если есть наличие двойни и за месяц — тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель лучше проведение ее стимуляции, а в некоторых случаях — планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель.

Наличие рубца на матке при многоплодии — прямое показание к операции кесарева сечения.
Идеальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни — кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с большим риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше — в 34 недели.

Роды и их ведение

Обычное семейное течение очень часто сопровождается осложнениями. В первом периоде родов примерно у 30% рожениц отмечается раннее или прежде излитие околоплодных вод.

При этом оно часто сопровождается выпадением очень маленьких частей — петель пуповины, ножек или ручек.
Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки существенно затягивается. Часто возрастает и продолжительность периода выдворения первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз совместно с первым, и на это уходит долгое время.

Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, благодаря чему удлиняется или будет невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием пустоты матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.
В период выдворения недоношенных плодов есть опасность появления стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.
Серьезное осложнение в периоде выдворения — преждевременная отслойка плаценты, тем более после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления в середине матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка.

Для его устранения акушером выполняется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.
Очень редкое, но сложно протекающее осложнение — это сцепление между собой головок, благодаря чему они стремятся к входу в небольшой таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Состоит в точном наблюдении за сердечной деятельности плодов при помощи кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде лучше всего на левом боку для предупреждения синдрома нижней пустотелой вены.

При развитии слабости родовых сил проходит стимуляция последних при помощи внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.
В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период выдворения выполняются акушерские своевременные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.
Перевязка пуповины проходит не только на плодном конце, но и на материнском, так как после ее рассечения при монохориальной двойне возможна погибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.
Рождение второго ребенка должно выполняться не позже 10-15 минут после первого. В другом случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды потихоньку выпускаются, после этого роды проводятся настоящим путем (при продольном положении).
В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в небольшой таз под общим наркозом выполняется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения настоящим путем (невозможность поворота, большой ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и очень маленьких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение выполняется путем кесарева сечения.

Хороший вариант родоразрешения при тройне и более, и еще в случае сращения близнецов — кесарево сечение.
Последовый период (до отделения последа — плаценты с оболочками) течет также, как и при одноплодной беременности. Но из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения намного выше и опаснее. Благодаря этому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин.

При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и дальнейший массаж матки на кулаке.
Также намного выше частота сложностей и в послеродовом периоде. Они появляются поздними послеродовыми кровотечениями, очень медленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым эндометритом.

Благодаря этому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и уменьшающие матку средства.
Подобным образом, не обращая внимания на то, что многоплодная беременность не считается патологическим состоянием, она требует очень высокого внимания и нестандартного подхода к любой женщине на каждом шаге от зачатия до послеродового периода. Более того, нужны особенные наблюдения и уход за родившимися младенцами.

Все о многоплодной беременности

Популярность многоплодных беременностей варьируется в зависимости от региона и будет примерно 1.5%. При этом отмечается стойкая тенденция в сторону увеличения числа двуяйцевых или дизиготных, двоен, что считается прямым следствием применения новых репродуктивных технологий – стимуляции овуляции и зачатия, ЭКО.

Причины

Два и более плода начинают формироваться после оплодотворения нескольких яйцеклеток и при делении зародыша на стадии зиготы, зародышевого пузыря или морулы.
Есть несколько факторов, помогающих многоплодной беременности:

1. Генетика. Если мама, бабушка, сестра рожали двойню или близнецов, шансы многоплодия повышаются неоднократно. Впрочем замечено, что очень часто многоплодная беременность встречается не в каждом поколении. Например, если бабушка родила двойняшек, то аналогичное повторится, быстрее всего, не у дочурки, а у внучки, которая тоже родит близнецов.
2. Повторные роды и возраст. За много лет до начала перименопаузального периода у дамы могут созревать одновременно несколько яйцеклеток за один цикл, что связано с гормональной перестройкой. В группу «очень высокого риска» многоплодия входят уже рожавшие дамы.
3. Стероидные лекарства. Прием любых гормонов, включая контрацептивы, очень часто приводит к созреванию нескольких яйцеклеток и может быть одним из факторов, приводящих к многоплодной беременности.
4. ЭКО. В основе этого способа лежит идея суперовуляции с дальнейшим оплодотворением яйцеклеток вне тела матери и подсадкой в матку от 2 до 6 эмбрионов. Впрочем бывают ситуации успешного приживания (имплантации) не одного, а 2-ух или трех плодных яиц. Результатом такого процесса будет многоплодие.

Что нужно знать о многоплодной беременности — Др. Елена Березовская

Признаки и симптомы

В первом триместре гестации никаких особенных симптомов, указывающих на наличие нескольких плодов, не появляется. Впрочем, начав с середины второго триместра вероятно появление следующих признаков:

• увеличение массы тела, не подходящее общепринятым нормативам;
• сильная утомляемость;
• ранний и выраженный токсикоз, гестоз;
• невероятно быстрый, скачкообразный рост живота;
• постоянные задержки стула;
• отечность нижних конечностей;
• очень высокое артериальное давление.

Перечисленные симптомы может легко заметить сама женщина. Доктор при просмотре увидит чрезмерно объемный живот при сравнительно компактном размере головки плода, расположившейся слишком низко, и высокое стояние маточного дна.
Если диагностировано тазовое предлежание плода, то его таз также будет располагаться очень низко, именно над входом в таз матери. В анализах крови уровень ХГЧ и лактогена превысит норму вдвое.
При нахождении нескольких вышеозначенных свойств акушер-гинеколог может предположить многоплодие. Чтобы доказать его, нужно провести УЗИ.

Как определить

Наиболее информативным и достоверным диагностическим методом, дающим возможность обнаружить наличие нескольких плодов, считается УЗИ. При помощи эхографического исследования можно со стопроцентной точностью установить многоплодие даже на первых сроках, до полутора месяцев, вследствие чего женщина может выяснить собственный диагноз фактически сразу.
УЗИ-диагностика нужна также для определения тактики ведения беременности и предостережения потенциальных сложностей. Благодаря этому в ходе процедуры доктор оценивает хориальность и амниотичность плодов по количеству плацент и плодных пузырьков. Беременность течет наиболее спокойно, когда у каждого ребенка есть собственная плацента и плодное яйцо.

Если же два плода разделяют одну плаценту в одном плодном пузыре, вероятность сложностей максимальна.
Иногда нужна добавочная диагностика, в процессе которой исключается миома матки, гидрамнион, пузырный занос.
Более того, метод УЗИ дает возможность обнаружить пороки развития уже на начальных сроках. Это только один способ убрать задержку или дефект развития, так как иные тесты в этом случае неинформативны.
Важными диагностическими показателями являются анализы на хорионический гонадотропин (ХГ) и альфа-фетопротеин (АПФ). ХГ синтезируется в оболочке плода, а АПФ формирует его пищеварительный тракт.

При множественной беременности данные показатели увеличены как минимум в 4-ре раза. Данный тест считается достаточно информативным, однако не совсем точным.

С его помощью можно поставить, что плод не один, но нереально определить, сколько их всего.
Дополнительно могут назначаться и остальные методы исследования:

• лабораторные анализы крови и мочи;
• фетометрия – измерение главных частей тела плода при помощи ультразвука. Может делаться отдельно или в ходе планового УЗИ;
• цервикометрия – трансвагинальное УЗИ чтобы исключить риска самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов;
• фонокардиография – оценка работы сердца ребенка, помогающая обнаружить пороки миокарда, гипоксию, обвитие пуповиной и др.

Ведение беременности

Вынашивание нескольких плодов создаёт большую нагрузку на организм женщины, который работает в усиленном режиме и требует обязательной корректировки питания и стиля жизни. Будущей матери рекомендуется больше отдыхать и меньше напрягаться физически и психически, хорошо и различно питаться.
Нужно принимать большое количество белков, углеводов, растительных и зверей жиров, минералов и витаминов.
Суточная питательность обязана быть не меньше 3500 ккал, если ребенка – 2, и не меньше 4500 ккал. Воду можно пить без границ, если нет особенных противопоказаний, лучше всего добавлять в нее лимон или клюкву. Такое питье улучшает иммунитет и нервную систему, обогащает организм витаминами.

Необходимо помнить, что при несбалансированном рационе или дефиците пищи появляется истощение, очень небезопасное для здоровья и матери, и малышей.
При нормальном протекании беременности женщина направляется в роддом за полмесяца до родов. Если есть наличие трех и более плодов – за месяц.

Иногда госпитализация выполняется на 26 – 27 неделе.
Дальше подбирают лучший способ родоразрешения. Если нет сложностей, и дети размещаются продольно головками вниз, возможны естественные роды.

При нормальных показателях развивающихся плодов рекомендуется активизировать родовую деятельность на 37 неделе.
Но в последние годы чаще проводят плановое кесарево сечение, которое показано в таких вариантах, когда:

• дети довольно крупные;
• встречается тазовое предлежание плода;
• плодов больше 2-ух;
• родовые пути не готовы после 37 недели;
• один или несколько детей размещены поперек;
• отмечается гипоксия.

Основой для неотложного выполнения кесарева сечения может быть появившееся осложнение или угроза жизни матери/ребенку (к примеру, в случае отслойки плаценты).
Если понадобится проводятся операции амниоредукции (если есть многоводие), лазерной коагуляции сосудов плаценты, септостомии и эвтаназии плода-донора.

Осложнения

Ввиду постоянного осложненного направления многоплодная беременность входит в разряд патологических. Вероятность возникновения сложностей наиболее высока в первом триместре, конкретно у первородящих женщин с индуцированной беременностью.

В данном этапе расстройства различной степени тяжести появляются ориентировочно у 94% будущих мам.
Очень популярными осложнениями являются выкидыши и преждевременные роды, с несколько меньшей частотой диагностируется ряд прочих последствий:

• погибель плодов;
• тяжёлые токсикозы, преимущественно в конце беременности;
• гипоксия плодов;
• обратная артериальная перфузия, появляющаяся исключительно при двойне;
• кровотечение или субинволюция, когда матка плохо уменьшается в послеродовом периоде;
• коллизия – одновременное вхождение больших частей тел младенцев в небольшой таз матери. Примером традиционной коллизии считается сцепление подбородками, когда один плод имеет тазовое предлежание, а второй – головное;
• гидрамнион;
• обвитие пуповиной;
• фето-фетальный трансфузионный синдром – неуравновешенность кровотока плодов;
• недостатки и задержки развития;
• сращивание однояйцевых плодов между собой – сиамские близнецы.

Перечисленные характерности свойственны для многоплодия, но могут появляться и остальные осложнения, которые связаны с имеющимися хроническими заболеваниями, внутриутробной инфекцией, резус-конфликтом и др.
При многоплодии бывают ситуации гидроцефалии, респираторного дистресс-синдрома, некротического энтероколита новорожденных, септических нарушений, внутричерепных гематом, асимметрии черепа и скелетных деформирований, например, врожденного вывиха бедра и недостатков стоп. Помимо прочего, значительно увеличивается риск развития ДЦП.

Если сравнивать с одноплодной беременностью, его вероятность выше практически в 7 раз.

Мониторинг

Как начнет протекать многоплодная беременность, устанавливается по большей части ее хориальностью. Наиболее высокий процент сложностей и смертности приходится на монохориальное многоплодие.
Пока нет хороших способов по предупреждению множественного зачатия. Во избежание потенциальных сложностей, женщинам рекомендуется рано вставать на учет и регулярно наблюдаться у гинеколога.

Удачно одолеть этот непростой путь поможет настоящее питание, обогащенное витаминами и минеральными веществами, и также нередкий отдых в лежачем положении на боку.