Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на мрт

Широкие периваскулярные пространства Вирхова-Робина: норма и патология

МРТ мозга головы считается самым важным диагностическим инструментом, улавливающим самые маленькие изменения.
Иногда при исследовании выявляется увеличение периваскулярных пространств Вирхова-Робена.
Что это такое? Норма или патология?

Какие болезни ведут к их расширению, как расшифровать результаты МРТ и как поставить дифференциальный диагноз.

Периваскулярная территория, ее строение и функции

Пространства Вирхова-Робина (ПВР) – это щелевидные образования, окружающие мозговой сосуд по пути его движения из субарахноидальной области вовнутрь мозговой ткани.
До этих пор нет единой точки зрения, чем же являются периваскулярные пространства. Большинство ученых считают, что это область между средней (паутинной, арахноидальной) и внутренней (мягкой) мозговыми оболочками.

Эта область в норме окружает вещество мозга головы и одновременно с сосудами интересуется вовнутрь мозга, окружая их. Субарахноидальная область, локализующаяся в коре мозга головы, именуется пространством Вирхова-Робена.

Нет единой точки зрения, окружают периваскулярные пространства только артерии или также вены. Выявлено, что они продолжаются до отметки капилляров.
Считается, что эта формация участвует в движении ликвора, предоставляют обмен нужными веществами между ликвором и нейронами.
Другой функцией считается изоляция внутрисосудистой крови от ткани мозга. Кровь содержит ряд ядовитых веществ, которые в норме не должны попадать вовнутрь мозгового субстрата из-за наличия гематоэнцефалического барьера.

Дополнительно токсины абсорбируются в середине периваскулярной области.
Еще одной задачей считается иммунная регуляция.

Когда увеличение периваскулярных пространств — норма

Увидеть периваскулярные каналы возможно только с помощью МРТ.
Часто пространства Вирхова Робина не визуализируются даже на снимках МРТ вследствие их небольшой площади. Имеет большое значение разрешающая способность томографа.

Размер до 2 мм считается нормой и встречается у всех людей.
Широкие периваскулярные пространства называются криблюрами.

Признаки расширенных периваскулярных пространств на МРТ
Их увеличение не всегда говорит о патологии. Механизм их увеличения изучается до этих пор.

Это реально вследствие воспаления стенки сосуда, когда последняя истончается и становится более проницаемой. Вышедшая жидкость приводит к расширению криблюр.

Другой основой считается нарушение тока ликвора, и вдобавок одной удлинение сосудов.
Ученые и практикующие доктора не пришли к единому мнению, что считать патологией, а что нет. В основном, фиксирование пространств на МРТ-снимках у людей старшей возрастной группой считается нормальным вариантом.
Часто криблюры в головном мозге обнаруживаются у детей первого года жизни.
В большинстве случаев они локализуются в трех областях:

1. По ходу лентикулярных артерий, кровоснабжающих базальные ганглии – хвостатое ядро, внутреннюю капсулу, ограду.
2. По ходу конкретных артерий, которые заходят вовнутрь мозга с его наружной стороны, а не как большинство ветвей сонной и позвоночной артерий с внутренней.
3. По ходу сосудов, питающих усредненный мозг (задняя таламоперфорирующая и срединная мезенцефалоталамическая артерии).

Появляются симметрично. Очень часто увеличение периваскулярных пространств происходит в области нижних базальных структур и в единичных случаях в мозжечке.

В основном, размеры не превышают более 5 мм.
В периваскулярных каналах течет ликвор, по этой причине на МРТ криблюры имеют одинаковую поверхность с последним и смотрится изоденсивными.
Есть 2 проекции, в которых в большинстве случаев производятся МРТ-снимки мозга головы: фронтальная и аксиальная. В первом варианте широкие пространства смотрятся в виде полос, а в другом принимают круглую или овальную форму, соответствующую сечению.
В диагностировании помогает применение разных МРТ-режимов, особенно T-2. В таком режиме Вирхов-Робинские пространства не имеют более темного ободка вокруг заполненной области, что говорит о том, что это собственно часть субарахноидальной оболочки, а не стенка пустоты, очага или новые образования.

Широкие пространства при патологии

Разпознать патологию или возрастную норму поможет локализация и интенсивность МРТ-сигнала.
Если криблюра визуализируется в нетипичном месте и есть ассиметричность картины, то быстрее всего идет речь о заболевании.
К истинному расширению может привести пару причин.

Психиатрические болезни

Эта связь еще изучается

Криптококкоз

Это грибковое заболевание, возникающее у людей с иммунодефицитом. Очень часто появляется у Больных СПИДом.

В этом случае споры грибов могут локализоваться в середине периваскулярных пространств, вызывая их увеличение. Такие накопления называются желатинозными псевдокистами.

Их отличие от нормальных расширенных пространств состоит в сохранении гиперденсивности в FLAIR-режиме.
Обнаружить заболевание также помогает МРТ-картина сопутствующего менингита, гидроцефалии и наличие очагов криптококкоза в веществе мозга головы.
Лечение проходит противогрибковыми препаратами.

Очаги криптококкоза на МРТ

Мукополисахаридоз

Это врожденная обменная болезнь, при которой нарушается разложение гликозоаминогликанов. Излишек веществ скапливается, формируя криблюры.

На снимках они смотрятся решетчатыми. Также визуализируется гиперинтенсивное вещество белого цвета, что помогает отличить патологию от нормы.
Так как в основе болезни лежит дефицит фермента, то целью терапии считается их искусственная замена: Альдуразим, Элапраза.

Дифференциальная диагностика

Серьезным моментом считается дифференциальный диагноз расширенных пространств Вирхова-Робина и другой мозговой патологии.

Лакунарный инфаркт

Криблюры при их большом размере и слиянии между собой можно принять за лакунарный инфаркт. Часто путаница появляется из-за одинаковой локализации – в области базальных ганглиев.
Отличие заключаются в том, что при инфаркте очаги, в основном, превышают размер 5 мм. Также очаги являются несимметричными.

Врач с опытом лучевой диагностики сможет отличить, применяя разные режимы визуализации: Т1, Т2, FLAIR.
Дифференциальный диагноз между увеличенным периваскулярным пространством и инсультом имеет приоритетное значение, так как если лечения нет в дальнейшем может случиться более просторная мозговая катастрофа с появлением неврологического дефицита.
Лечение инсульта проходит под надзором невролога.

Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция

Это заболевание встречается у недоношенных детей вследствие нарушенного дыхания. Мозг страдает от дефицита кислорода и вдоль сосудов появляются очаги инсульта, которые аналогичные на Вирхов-Робинские пространства.
Во многих случаях заболевание не требует терапии. Например если кисты могут достигать внушительных размеров, возможно их хирургическое убирание.

Рассеянный склероз

Очаги этого димиелинизирующего болезни как правило находиться в любом участке мозга головы, в том числе и вокруг корковых сосудов.
Характерным признаком считается то, что при рассеянном склерозе очаги идут от боковых желудочков, формируя говоря иначе «пальцы Доусона».
При обнаружении клиники рассеянного склероза назначается ПИТРС-терапия.

Кистозные опухоли

Часто широкие периваскулярные пространства напоминают кистозное новообразование. При этом киста имеет разную интенсивность в середине новые образования и копит контраст.

В данном случае нужно обратиться к онкологу и нейрохирургу.

Забавные факты

Периваскулярные пространства названы в честь имени 2-ух ученых. Все таки, как это часто бывает, первый раз обнаружил данную область другой человек.

Это сделал в первой половине 40-ых годов XIX века Durand Fardel.
Только спустя десятилетие немецкий ученый Рудольф Вирхов детально описал строение этой области. Данный факт считается поразительным, беря во внимание что для изучения применялся традиционный микроскоп.
Еще спустя пару лет его французский коллега уточнил, что это не просто щель, а канал, в середине которого проходит мозговой сосуд.

Широкие периваскулярные пространства мозга головы на МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Периваскулярные пространства (ПВС)
2. Синонимы:
• Пространства Вирхова-Робина
3. Определения:
• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой, которые размещены по ходу пенетрирующих артерий, однако не сообщаются напрямую с субарахноидальным пространством
1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
• Лучший диагностический показатель:
о Накопления пространств вариабельных размеров, заполненных жидкостью, которая напоминает СМЖ:
— Окружают пенетрирующие артерии/находятся по их ходу
— Обнаруживаются фактически в любой локализации у пациентов любого возраста
• Локализация:
о Самая частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки)
о Иная постоянная локализация:
— Усредненный мозг/таламус
— Глубокое вещество белого цвета
— Кора субинсулярной области, крайняя капсула
о Менее постоянная локализация:
— Зубчатые ядра
— Мозолистое тело, поясная извилина
о Самая частая локализация расширенных («огромных» или «псевдотуморозных») ПВП = усредненный мозг:
— Могут быть обнаружены фактически в любой локализации
— Фактически никогда не локализуются в коре (увеличение ПВП происходит в границах субкортикального вещества белого цвета)
• Размеры:
о Размеры ПВП как правило не превышают 5 мм:
— Иногда расширяются, приобретая большие размеры (до нескольких см)
— Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию
— Популярное увеличение ПВП как правило имеет очень необыкновенный внешний вид
• Морфология:
о Накопления хорошо отграниченных от находящейся вокруг мозговой ткани паренхиматозных кист вариабельных размеров
о Бесчисленные > одиночные кисты
2. КТ признаки расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
• Бесконтрастная КТ:
о Накопления округлых/овоидных/линейных/точечных кистоподобных очагов:
— Невысокая КТ-плотность (аттенуация = СМЖ)
— Са++ отсутствует
• КТ с контрастированием:
о Контрастное вещество не копят

(а) На рисунке коронального среза нарисованы широкие периваскулярные пространства в среднем мозге и таламусах, оказывающие масс-эффект на III желудочек и водопровод, что вызывает гидроцефалию.
(б) Составное изображение из томограмм мозга головы юноши 15 лет с продолжительно текущей шунтированной гидроцефалией, которая была вызвана «кистозным объемным образованием». Наблюдаются бесчисленные широкие периваскулярные пространства (ПВП), которые «растягивают» усредненный мозг, что приводит к развитию гидроцефалии.

Периваскулярные пространства (ПВП) имеют вариабельные размеры и имеют схожие со СМЖ характеристики сигнала на всех последовательностях.
3. МРТ признаки расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
• Т1-ВИ:
о Бесчисленные кисты с четкими контурами, изоинтенсивные в отношении к СМЖ
о Часто локальный масс-эффект:
— «Растягивают» вышележащие извилины
— Широкие ПВП таламо-мезенцефальной локализации могут компримировать водопровод/III желудочек, что обусловливает развитие гидроцефалии
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный в отношении к СМЖ сигнал:
— В действительности интенсивность сигнала от ПВП слегка

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 69 лет с умеренной деменцией и отсутствием очаговой неврологической симптоматики в веществе белого цвета двоих больших полушарий мозга головы определяются бесчисленные кистозные очаги.
(б) Более краниальный аксиальный срез: у того же пациента встречается выраженное «растяжение» извилин кистами. Вышележащая кора не затронута.

Данные признаки свойственны для огромных «псевдотуморозных» периваскулярных пространств.
в) Дифференциальная диагностика расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
1. Лакунарный инсульт:
• Пациенты преклонного возраста
• Часто в базальных ганглиях, белом веществе
• Гиперинтенсивный сигнал от смежной мозговой паренхимы
2. Кистозное новообразование:
• В большинстве случаев в структуре моста, мозжечка, таламуса/гипоталамуса
• Одиночные > бесчисленные кистозные элементы
• Сигнал не аналогичен СМЖ
• Часто ненормальный МР-сигнал от паренхимы
• Могут собирать контрастное вещество
3. Инфекционные/воспалительные кисты:
• Нейроцистицеркоз:
о Часто в кисте встречается сколекс
о Большинство размерами

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у ребенка с головными болями, который был направлен на обследование с целью пересмотра установленного прежде диагноза «кистозная опухоль мозга головы» в левом зубчатом ядре определяются широкие периваскулярные пространства (ПВП).
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 2 7 лет с жалобами на онемение левой половины лица и нейросенсорной тугоухостью определяются кисты вариабельных размеров с крупной кистой, распространяющейся в М МУ и, возможно, компримирующей черепные нервы VII и VIII пары. На постконтрастных Т1-ВИ их контрастирования не наблюдалось.
1. Проявления расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
• Очень частые признаки/симптомы:
о Как правило не имеют проявлений, обнаруживаются нечаянно при нейровизуализации/аутопсии
о Неспецифические симптомы (к примеру, головная боль)
о Имеются сообщения о комбинировании с очень высоким риском гипертензивных кровоизлияний, болезнью очень маленьких сосудов
• Клинический профиль:
о Больной с неспецифическими нелокализованными симптомами и необычным, вызывающим тревогу объемным образованием мозга головы поликистозного вида, которое с самого начала диагностируется как «кистозная опухоль»
2. Демография:
• Возраст:
о Находится в любой локализации, в разном возрасте:
— Легко находится на ЗТ МР-томографе
о Находится у 25-30% детей (высококачественный вариант нормы)
о Широкие ПВП:
— Усредненный возраст = середина 4-го десятилетия жизни
— Могут обнаруживаться в детском возрасте
• Пол:
о Огромные ПВП: М: Ж = 1,8:1
• Эпидемиология:
о Постоянная неопухолевая «киста» мозга
о Постоянная причина многочисленных очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ
3. Течение и мониторинг:
• Размеры в большинстве случаев остаются стабильны в течение многих лет
• Иногда продолжают увеличиваться
• Имеются сообщения об исключительных случаях спонтанного регресса «псевдотуморозных» ПВП
4. Лечение расширенных периваскулярных пространств мозга головы:
• ПВП нужно «перестать трогать», они не должны расцениваться как серьезное заболевание
• Шунтирование желудочков при появлении обструктивной гидроцефалии, вызванной ПВП в среднем мозге:
о Имеются сообщения, что кистовентрикулоперитонеальное шунтирование делает легче имеющиеся симптомы
е) Диагностическая инструкция:
1. Стоит обратить внимание:
• Может ли поликистозное неконтрастируемое рельефное образование, обнаруживаемое при МРТ или КТ, быть скоплением расширенных периваскулярных пространств (ПВП)
2. Рекомендации по интерпретации изображений:
• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются практически у всех пациентов фактически в любой локализации при МРТ на томографе с мощностью магнитного поля ЗТ

1. Branch ВС et al: Posterior fossa giant tumefactive perivascular spaces: 8-year follow-up in an adolescent. Surg Neurol Int. 6:2, 2015
2. Kilsdonk I et al: Perivascular spaces in MS patients at 7 Tesla MRI: A marker of neurodegeneration? Mult Scler. 21 (2): 155-62, 2015
3. Lochhead JJ et al: Rapid transport within cerebral perivascular spaces underlies widespread tracer distribution in the brain after intranasal administration. J Cereb Blood Flow Metab. 35(3):371-81, 2015
4. Ramirez J et al: Visible Virchow- Robin spaces on magnetic resonance imaging of Alzheimer’s disease patients and normal elderly from the Sunnybrook Dementia Study. J Alzheimers Dis. 43(2):415-24, 2015
5. Bouvy WH et al: Visualization of perivascular spaces and perforating arteries with 7 T magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 49(5):307-13, 2014
6. Eluvathingal Muttikkal TJ et al: Spontaneous regression and recurrence of a tumefactive perivascular space. Neuroradiol J. 27(2):195—202, 2014
7. Hawkes CA et al: Failure of perivascular drainage of p-amyloid in cerebral amyloid angiopathy. Brain Pathol. 24(4):396-403, 2014
8. Hladky SB et al: Mechanisms of fluid movement into, through and out of the brain: evaluation of the evidence. Fluids Barriers CNS. 11(1):26, 2014
9. Roelz R et al: Giant perivascular spaces causing hemiparesis successfully treated bycystoventriculoperitoneal shunt. BrJ Neurosurg. 1-3, 2014
10. Saylisoy S et al: Is there a connection between perivascular space and subarachnoid space? J Comput Assist Tomogr. 38(11:33-5, 2014
11. Yakushiji Y et al: Topography and associations of perivascular spaces in healthy adults: the Kashima scan study Neurology. 83(23):21 16-23, 2014
12. Martinez-Ramirez S et al: Topography of dilated perivascular spaces in subjects from a memory clinic cohort. Neurology 80(17):1551-6, 2013
13. Stephens T et al: Giant tumefactive perivascular spaces. J Neurol Sci. 266(1-2):171-3, 2008
14. Salzman KLet al: Gianttumefactiveperivascularspaces. AJNR AmJ Neuroradiol. 26(2):298-305, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата статьи: 9.4.2019